Пути повышения эффективности терапии антогонистами кальция у больных артериальной гипертензией (26.07.2010)

Автор: Лохина Татьяна Викторовна

изучить кардиопротективные и электрофизиологические эффекты амлодипина и верапамила ретард и их комбинации у больных артериальной гипертензией;

определить противоишемическую эффективность комбинации амлодипина и верапамила ретард при различных типах ремоделирования левого желудочка, суточного профиля АД с учетом достигнутого антигипертензивного эффекта;

провести сравнительную оценку частоты и характера нежелательных побочных действий верапамила ретард и амлодипина при моно- и комбинированной терапии;

оценить корреляционные связи кальций-регулирующей функции паращитовидных желез со структурным ремоделированием и диастолической дисфункцией левого желудочка, суточным профилем АД;

определить антигипертензивную, кардио- и вазопротективную эффективность комбинации амлодипина и верапамила ретард с учетом уровня паратиреоидного гормона в крови, а также влияние антагонистов кальция на кальций-регулирующую функцию паращитовидных желез.

Научная новизна. Доказано, что комбинация верапамила ретард и амлодипина обладает потенцирующим антигипертензивным эффектом независимо от гемодинамического профиля артериальной гипертензии, типа ремоделирования сердца и суточного профиля АД. На фоне комбинированной терапии ответная реакция на лечение составила 100 %, нормализация АД в различных группах – 85,6–94,5 %.

Установлено, что верапамил ретард по сравнению с амлодипином является наиболее эффективным антигипертензивным препаратом при патологических типах суточного профиля АД нон-диппер и найт-пикер, достоверно увеличивает степень ночного снижения АД и снижает величину утреннего повышения АД. Комбинированная терапия амлодипином и верапамилом ретард в 82,4 % случаев нормализует патологический циркадный ритм АД и надежно контролирует нормальный уровень АД в течение суток (индекс t/p составляет 76–83 %).

Показано, что комбинированная терапия амлодипином и верапамилом ретард обладает выраженным противоишемическим эффектом при болевой и безболевой ишемии миокарда. Суммарная продолжительность и максимальная депрессия сегмента ST прямо коррелирует с индексом массы миокарда левого желудочка и индексом времени нагрузки гипертензией, обратно – с показателями степени ночного снижения АД и эндотелийзависимой вазодилатацией.

Выявлено, что комбинация амлодипина и верапамила ретард у больных гипертензивной гипертрофией левого желудочка способствует оптимизации электрической стабильности сердца – достоверно уменьшает длительность и дисперсию интервала QT, увеличивает вариабельность сердечного ритма. Кроме того, комбинированная терапия в эффективных и переносимых дозах препаратов не вызывает аритмогенных эффектов – угнетения синоатриального, атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения.

Выявлена достоверная корреляционная связь уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови с показателями структурно-функционального ремоделирования левого желудочка и плечевой артерии. При субклинической гиперфункции паращитовидных желез индекс массы миокарда левого желудочка достоверно выше и величина эндотелийзависимой вазодилатации, наоборот, достоверно ниже, чем при нижней границе нормы ПТГ. Показано, что антигипертензивный эффект и кардиоваскулярная протекция комбинированной терапии амлодипином и верапамилом ретард прямо коррелируют с содержанием ПТГ в крови.

Практическая значимость. Показана важность выбора дифференцированной тактики терапии антагонистами кальция с учетом различий фармакодинамических механизмов амлодипина и верапамила ретард у больных АГ. Амлодипин обладает наиболее выраженным терапевтическим эффектом при гипо- и эукинетическом типах кровообращения, псевдонормальной и рестриктивной диастолической дисфункции левого желудочка. Верапамил ретард имеет преобладающий клинический эффект при гиперкинетическом типе кровообращения, диастолической дисфункции, вызванной аномальной релаксацией левого желудочка, и циркадном ритме АД типа нон-диппер и найт-пикер.

Комбинация верапамила ретард и амлодипина по сравнению с монотерапией этими препаратами обладает выраженным противоишемическим эффектом у больных АГ в сочетании со стабильной стенокардией напряжения, что объясняется сочетанием блокады нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы и коронарной вазодилатации. Комбинированная терапия амлодипином и верапамилом ретард одинаково эффективна как при болевой ишемии миокарда (антиангинальный эффект), так и безболевой ишемии (противоишемический эффект).

Выявлено, что уровень ПТГ в крови прямо коррелирует с выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка и эндотелиальной дисфункции сосудистой стенки, а также патологическими типами суточного профиля АД. При наличии субклинической гиперфункции паращитовидных желез антигипертензивный, кардио- и вазопротективный эффекты антагонистов кальция наиболее выражены.

Возможность раздельного титрования доз амлодипина и верапамила ретард позволяет добиться потенцирования терапевтического эффекта при использовании субоптимальных доз компонентов терапии, что способствует уменьшению частоты различных побочных действий

в 2–4 раза по сравнению с монотерапией этими препаратами.

Научные положения, выносимые на защиту:

– Комбинация амлодипина и верапамила ретард благодаря различиям их кардио- и гемодинамических механизмов обладает потенцирующим антигипертензивным эффектом независимо от типов кровообращения и суточного профиля АД.

– Комбинация амлодипина и верапамила ретард оптимизирует показатели трансмитрального диастолического потока при различных типах диастолической дисфункции левого желудочка независимо от наличия гипертензивной гипертрофии миокарда.

– За счет взаимодополняющих кардиоваскулярных эффектов амлодипина и верапамила ретард их комбинация обладает выраженным противоишемическим действием при сопутствующей ишемической болезни сердца, который прямо коррелирует с выраженностью антигипертензивного эффекта и регрессом гипертрофии левого желудочка.

– Комбинация амлодипина и верапамила ретард в разных дозировках компонентов, особенно у больных с ремоделированием левого желудочка, вызывает достоверное уменьшение длительности и дисперсии интервала QT и повышение вариабельности сердечного ритма (SDNN).

– Антигипертензивный эффект и кардиоваскулярная протекция комбинированной терапии амлодипином и верапамилом ретард прямо коррелируют с уровнем паратиреоидного гормона в крови.

– Комбинации амлодипина и верапамила ретард в индивидуально подобранных дозах уменьшают частоту различных нежелательных побочных эффектов, характерных для компонентов терапии, в 2–4 раза.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, составленные на основании собственных исследований, внедрены в практическую деятельность Ульяновского областного кардиологического диспансера и кардиологических отделений лечебно-профилактических учреждений г. Пензы – МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина»; МУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4»; Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть № 59» Федерального медико-биологического агентства России; НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пенза» ОАО «РЖД». Результаты исследования внедрены в учебный процесс последипломного образования врачей на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на национальном Конгрессе кардиологов России (Москва, 2006); I Приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 2007); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2008); Ежегодной научной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008); VIII научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009); научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 2009) и Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2010» (Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, в том числе 1 учебное пособие для врачей, 13 статей в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на

289 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и метода исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 356 источников, из них 181 – отечественных и 175 – зарубежных. Диссертация содержит

76 таблиц и 39 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В диссертации обобщены результаты обследования и лечения

201 больного (109 женщин и 92 мужчин) в возрасте от 37 до 68 лет (средний возраст 57,3 ± 2,2 года), страдающих гипертонической болезнью I(III стадии и АГ I(II степени (по классификации ВНОК, 2008). Динамические наблюдения за больными составили от 6 до 14 месяцев и в среднем –7,8 ( 0,5 месяца. Обследование и лечение больных проводились в кардиологическом отделении № 3 МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина» г. Пензы в период с 2004 по 2009 г. В исследование больные включались после получения их информированного согласия, протокол исследования и условия его проведения одобрены решением локального этического комитета при Пензенском институте усовершенствования врачей.

Диагноз гипертонической болезни верифицировался на основании двухэтапной системы обследования больных впервые выявленной системной АГ, а также с помощью диагностического алгоритма. В результате скринингового обследования 376 больных АГ и с учетом критериев включения и исключения был отобран 201 больной со стабильным течением заболевания.

Давность АГ с момента установления диагноза, а также по анамнестическим данным составила от 2 до 15 лет и в среднем – 7,3 ± 1,4 года (табл. 1). В момент включения в исследование у 15 (7,5 %) больных

диагностировали I стадию, у 127 (63,2 %) – II стадию и у 59 (29,4 %) – III стадию. Основным ассоциированным клиническим состоянием у больных с III стадией ГБ была ИБС. Из сопутствующих заболеваний также встречались – сахарный диабет 2 типа (9,5 %), избыточная масса тела или абдоминальное ожирение (30,3 %), дислипопротеидемия (17,4 %), гиперкликемия натощак или нарушение толерантности к глюкозе (16,9 %).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Признак Величина


загрузка...