Хронический сальпингоофорит: патогенетические механизмы формирования, диагностическая и лечебная тактика (26.07.2010)

Автор: Хардиков Александр Владимирович

При тяжелом варианте ХСО имеются декомпенсированные нарушения локального гомеостаза, не восстанавливающиеся после курса противовоспалительного лечения (стойкая гиперкоагуляция или локальный ДВС-синдром, нарушение всех составляющих тазовой гемодинамики и АОС, стойкая дисфункция иммунной системы) и сохраняющиеся или прогрессирующие во время ремиссии, что обосновывает необходимость планового радикального оперативного лечения – тубэктомии до развития тяжелых осложнений, даже несмотря на регресс клинических симптомов и положительную динамику стандартных лабораторных показателей. У пациенток с нереализованной детородной функцией вопрос о тубэктомии должен ставиться после 2-х безуспешных курсов лечения ХСО, чтобы не допустить возникновения тяжелых осложнений и своевременно использовать возможности ВРТ для реализации репродуктивной функции. Оперативное лечение может осуществляться при обострении и во время ремиссии. При обострении тубэктомия проводится после 12–15-дневного курса противовоспалительного лечения и предоперационной подготовки, включающей курс ультрафиолетового облучения крови (УФОК) – 5–7 процедур, проводимых ежедневно. Количество облучаемой крови составляет 1–3 мл на кг массы тела. Во время ремиссии перед операцией проводится 3–5 процедур УФОК, противовоспалительное лечение не показано. Объём оперативного вмешательства включает не только тубэктомию, но и адгезиолизис, коагуляцию очагов эндометриоза, резекцию варикозных вен и т.д. На завершающем этапе операции при наличии признаков персистирующего воспалительного процесса малый таз дренируют и вводят диоксидин 0,5% – 40,0 с повторным 3-х кратным введением препарата в той же дозировке с интервалом 12 часов, через 8 часов после последнего введения вводят 50–100 мл мезогеля и дренаж удаляют. При отсутствии визуальных признаков активного воспаления в брюшную полость вводят мексидол – 10,0 на 40 мл физиологического раствора, через 8 часов 50–100 мл мезогеля и удаляют дренаж. Ведение послеоперационного периода – стандартное. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микроорганизмов после посева ПЖ. Послеоперационная реабилитация играет важную роль в восстановлении и сохранении репродуктивного здоровья пациентки, т.к. стойкие нарушения локального гомеостаза при ХСО тяжелой степени, в первую очередь, иммунной системы могут привести к развитию других заболеваний (аутоиммунного оофорита, фибромиомы матки), способствующих значительному ухудшению или даже потере репродуктивного потенциала. Со 2-х суток после операции назначают 3 сеанса плазмофереза через 48 часов, мексикор по 5,0 мл внутримышечно с интервалом 24 часа – №15, курс гирудотерапии – 5–8 процедур через 48–96 часов. Используют точки передней брюшной стенки, печени, крестцово-копчиковой области, интравагинальные точки. С целью иммунокоррекции назначают лонгидазу по 3000 МЕ или полиоксидоний по 6 мг внутримышечно через 48 часов №7. Одновременно поводится коррекция вагинального и кишечного биоценоза. В следующем менструальном цикле назначают курс ВЛОК: 7–10 сеансов с мощностью лазера на конце световода 1,5–2,0 мВт и длительностью процедуры 15–20 минут, иммунофан 0,005% раствор по 1,0 внутримышечно через 48 часов внутримышечно №5 и токоферола ацетат по 0,1 внутрь через 48 часов №15. Через один менструальный цикл назначается деринат – 1,5% раствор по 5,0 мл внутримышечно с интервалом 48 часов – №10. После курса реабилитации проводится обследование пациентки. При нормализации показателей локального гомеостаза могут быть использованы ВРТ для реализации репродуктивной функции. Использование предложенной тактики способствует регрессу ХТБС, патологической секреции, диспареунии, положительной динамике и нормализации показателей локального гомеостаза, что является доказательством более высокой эффективности разработанных подходов по сравнению со стандартным лечением.

При отказе пациентки от радикального оперативного лечения она должна быть предупреждена о возможных неблагоприятных последствиях (развитие аутоиммунного оофорита, фибромиомы матки, эндометриоза, формирование гнойников в области придатков), которые могут привести как к необратимой утрате репродуктивного потенциала, так и к радикальным операциям с потерей гормональной и сексуальной функций. При отказе от тубэктомии лечение пациенток с тяжелым вариантом ХСО проводится по алгоритму лечения ХСО средней степени тяжести. С профилактической целью рекомендуется противорецидивное лечение 1–2 раза в год, включающее гирудотерапию, плазмоферез или ВЛОК, иммуномодуляторы.

Внедрение в практику разработанной диагностической и лечебной тактики при ХСО, основывающейся на выявленных патогенетических механизмах, позволило уменьшить на 43.5% диспансерную группу женщин с ХСО, снизить обращаемость с рецидивами в течение года в 2,6, частоту госпитализаций в 3,2 раза, частоту гнойно-деструктивных осложнений ХСО в 5,8 раза, добиться стойкого клинического эффекта у 93,5% женщин. Частота эктопической беременности уменьшилась в 2,9 раза, частота осложнений беременности (ВУИ, ФПН, невынашивания) – на 27,6%. Снизилось количество ВМК за счет эндоскопических операций при ХСО (тубэктомия, ДХС) на 13,4%. Предложенная лечебно-диагностическая тактика при ХСО позволила восстановить фертильность или реализовать репродуктивную функцию с использованием ВРТ у 71,8% пациенток исследуемой группы с предшествующим бесплодием воспалительного генеза. Использование предложенных методов диагностики и лечения ХСО привело к улучшению качества жизни у 96,7%, а стандартные методы терапии – только у 22,8% пациенток.

1. Клинические и ультразвуковые показатели не имеют достаточной сопряженности с происходящими патофизиологическими и морфологическими изменениями в придатках матки и не позволяют определить истинную тяжесть и прогноз у больных с ХСО. Существующий диагностический алгоритм ХСО без эндоскопических методов исследования в 43,5% случаев приводит к диагностическим ошибкам, а в 37,8% – к неполному диагнозу.

2. Метод РТМ является эффективным неинвазивным методом диагностики синдрома хронических тазовых болей, обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки, а также динамического контроля за эффективностью проводимого лечения.

3. Эндоскопическое исследование органов малого таза позволяет верифицировать диагноз ХСО, выявить сопутствующую патологию, определить характер и степень выраженности патологических изменений в придатках матки. Выявленные эндоскопические варианты ХСО (ХСО с проходимыми маточными трубами, ХСО с непроходимыми маточными трубами и ХСО с преимущественным поражением яичников) при схожей клинической картине, данных анамнеза, результатах клинико-лабораторного исследования и УЗИ имеют различные морфологические и функциональные характеристики, требующие дифференцированной лечебной тактики.

4. Диагностический алгоритм при ХСО должен включать клинико-анамнестические, лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические методы исследования при ведущей роли эндоскопических методов обследования.

5. Формирование и прогрессирование хронического воспалительного процесса в придатках матки происходит путем локального развития и персистенции воспаления со специфичными для синдрома воспалительного ответа гемостазиологическими (гиперкоагуляция, локальный ДВС-синдром), иммунологическими (локальная гиперпродукция цитокинов с периодическим выбросом их в системный кровоток), гемодинамическими (изменение кровотока в основных сосудах матки и яичников) нарушениями, дисбалансом оксидативного гомеостаза и нарушением формирования компенсаторного противовоспалительного ответа.

6. Степень тяжести ХСО целесообразно определять на основании выявленных патофизиологических изменений, клинико-эндоскопических особенностей и параклинических характеристик по балльной системе (0–3) по 10 параметрам. При сумме баллов до 10 имеет место легкая степень тяжести ХСО, от 11 до 20 баллов – средняя степень, более 20 баллов – тяжелая степень ХСО.

7. Лечение ХСО должно включать 3 этапа: курс стандартной противовоспалительной терапии, лечебно-диагностическую лапароскопию, курс реабилитации. Продолжительность и особенности каждого этапа определяются степенью тяжести течения заболевания и учетом репродуктивных задач пациентки.

8. Гирудотерапия обеспечивает эффективную коррекцию локальных нарушений гемодинамики, гемостаза, иммунитета и АОС, является патогенетически обоснованным методом терапии ХСО и может использоваться как в лечении обострений заболевания, так и в качестве профилактического противорецидивного метода терапии.

9. Внедрение в практику разработанной диагностической и лечебной тактики при ХСО, основывающейся на выявленных патогенетических механизмах, улучшает репродуктивное здоровье и качество жизни женщин, снижает частоту осложнений заболевания и осложнений последующей беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие у пациенток ХСО в течение одного года и более является показанием для использования лапаро- и гистероскопии, которые позволяют уточнить характер и выраженность патологического процесса, провести лечебные манипуляции и выработать адекватную программу реабилитации. В качестве одного из неинвазивных методов дифференциальной диагностики ХТБС и динамического контроля за качеством лечебного процесса при ХСО рекомендуется метод РТМ.

2. Лечебная тактика у больных с ХСО должна основываться на выявлении степени тяжести заболевания с обязательным учетом репродуктивных задач пациентки. Лечение ХСО включает 3 этапа: стандартный курс противовоспалительной терапии; лечебно-диагностическую лапароскопию, курс реабилитации.

3. При ХСО легкой степени на 1-м этапе рекомендуется проведение стандартного противовоспалительного лечения в течение 8–12 суток, после чего выполняется лапароскопия. При наличии воспалительного процесса (наличие мутного экссудата, гиперемия брюшины брюшины малого таза, фимбрий и воронок маточных труб) малый таз дренируют, назначают антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры. Этап реабилитации включает курс гирудотерапии (7–8 процедур). Первые 2–3 процедуры гирудотерапии проводят ежедневно, 3 процедуры проводят с интервалом через день, последующие – с интервалом в 3 дня. Для проведения гирудотерапии используются интравагинальные точки, точки сводов влагалища, шейки матки, передней брюшной стенки, печени, крестцово-копчиковой области. Целесообразна также коррекция влагалищного биоценоза вагинормом С (1 раз в сутки в течение 7 дней) и иммунокоррекция препаратами растительного происхождения (иммунал по 1 таблетке 3 раза в день в течение 20 суток или настойка женьшеня внутрь за 30–40 минут до еды по 15–25 капель 2 раза в день в течение 30 суток), после чего пациентке рекомендуют беременность.

4. При средней степени тяжести ХСО лапароскопию целесообразно проводить после 10–14-дневного курса противовоспалительного лечения и ликвидации всех активных проявлений воспалительного процесса, поскольку, кроме уточнения диагноза, лапароскопия может включать проведение реконструктивно-пластических операций. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры Реабилитация проводится со 2-х суток послеоперационного периода: 3 сеанса плазмафереза через 48 часов, курс гирудотерапии – 8–10 процедур с интервалом 24–72 часа, мексикор по 5,0 внутримышечно через 48 часов (15 инъекций/курс), лонгидаза по 3000 МЕ внутримышечно через 48 часов (7 инъекций/курс). В следующем цикле назначается иммунофан 0,005% по 1,0 внутримышечно через 48 часов (5 инъекций/курс). После обследования разрешают беременность или курс реабилитации продолжают (токоферола ацетат по 100 мг внутрь через 48 часов – 15 приемов/курс и 1,5% раствор дерината по 5,0 мл внутримышечно с интервалом 48 часов – 10 инъекций/курс). Для профилактики обострений ХСО у данных больных рекомендуются сеансы гирудотерапии 1–2 раза в год (лечение начинают с 4–5 дня менструального цикла, две процедуры проводят через 48 часов, следующие две с интервалом 72 часа, две – через 96 часов и две-три процедуры один раз в неделю). Недостаточная эффективность проведенного лечения (рецидив заболевания, отсутствие беременности в течение 12 месяцев после окончания лечения, формирование гидросальпинксов, персистенция или прогрессирование патологических изменений локального гомеостаза) является признаком наличия тяжелого варианта ХСО и требует соответствующей лечебной тактики.

5. При ХСО тяжелой степени рекомендуется плановая тубэктомия, выполняемая после курса противовоспалительного лечения или в период ремиссии, с проведением последующего курса реабилитации, включающего плазмаферез, гирудотерапию, применение иммунокорригирующих препаратов, антиоксидантов. У пациенток с нереализованной детородной функцией необходимо своевременно использовать современные ВРТ. При отказе пациентки от тубэктомии лечение тяжелого варианта ХСО целесообразно проводить по алгоритму лечения ХСО средней степени. С профилактической целью 1–2 раза в год рекомендуется проведение противорецидивного лечения, включающего гирудотерапию (5–7 процедур с интервалом 48–72 часа), плазмоферез (3 сеанса через 48 часов) или ВЛОК (6–7 сеансов), иммунокоррекцию (лонгидаза, иммунофан, деринат).

6. Критериями качества лечения ХСО являются ликвидация клинических проявлений заболевания, нормализация показателей локального гомеостаза, отсутствие рецидивов и осложнений, сохранение или восстановление репродуктивной функции, улучшение качества жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Хардиков А.В., Газазян М.Г. Анализ осложнений внутриматочной контрацепции, исследуемый в сельской местности // Журнал акушерства и женских болезней. — 1998. — Спецвыпуск. — С. 39 (перечень ВАК РФ).

Газазян М.Г., Хардиков А.В. Возможности улучшения репродуктивного здоровья женщин // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 1998. — №1. — С. 15—21.

Хардиков А.В., Газазян М.Г., Кеня А.Н. Возможности улучшения послеродовой контрацепции. // Журнал акушерства и женских болезней. — 1999. — Спецвыпуск. — С. 51 (перечень ВАК РФ).

Хардиков А.В., Газазян М.Г Возможности улучшения контрацепции в сельской местности // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2000. — №3. — С. 74—77 (перечень ВАК РФ).

Газазян М.Г., Хардиков А.В. ДХС после родов методом мини-лапаротомии, как эффективный и безопасный способ контрацепции // Материалы 2-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 196.

Хардиков А.В. Возможности повышения эффективности и безопасности метода ВМК. // Материалы 3-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 228.

Хардиков А.В., Газазян М.Г. Добровольная хирургическая стерилизация после родов методом мини-лапаротомии. // Акушерство и гинекология. – 2000. — №3. — С. 26—31 (перечень ВАК РФ).

Хардиков А.В., Газазян М.Г., Кеня А.Н. Добровольная хирургическая стерилизация после родов методом мини-лапаротомии. // Методические рекомендации. — Курск: КГМУ, 2001 – 12 с.

Газазян М.Г., Хардиков А.В. Что препятствует снижению абортов в России. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии // Материалы научно-практ. конф., посвященной 80-летию проф. М.И. Медведевой. — Курск, 2001. — С. 58—59.

Хардиков А.В., Газазян М.Г., Иванова О.Ю. Опыт использования гирудотерапии при хронических сальпингоофоритах. // Материалы 4-го Всероссийского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». — М., 2002. — С. 383.

Хардиков А.В., Ежикова Л.В. Структура врожденных пороков развития, возможности их прогнозирования и диагностики. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф. М.И. Медведевой. — Курск, 2001. — С. 79—81.

Хардиков А.В., Газазян М.Г., Иванова О.Ю. Гирудотерапия в лечении хронических сальпингоофоритов. // Материалы 8-й конференции ассоциации гирудологов России и стран СНГ. — М., 2003. — С. 22.

Хардиков А.В., Газазян М.Г. Гирудотерапия как метод профилактики осложнений после операции кесарева сечения. // Материалы 8-й конференции ассоциации гирудологов России и стран СНГ. — М., 2003. — С. 23.

Хардиков А.В., Кирьянов В.М., Болотский В.Н. Возможности использования РТМ в диагностике хронических сальпингоофоритов. // Сборник трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии центра РАМН, посвященный 70-летию КГМУ. — Курск, 2005. — Т.1. — С. 375.

Хардиков А.В. Эффективность использования гипохлорита натрия в лечении рецидивов хронических сальпингоофоритов. // Материалы 7-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2005. — С. 531.

Хардиков А.В. Болотский В.Н., Кирьянов В.М. Диагностические возможности радиотермометрии при хронических сальпингоофоритах. // Материалы 7-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2005. — С. 532.

Хардиков А.В. Динамика демографических и акушерских показателей в регионе Центральной России // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2006. — С. 666.

Хардиков А.В. Влияние ХСО на течение беременности, роды и перинатальные исходы. // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2006. — С. 285.

Хардиков А.В., Газазян М.Г. Дифференциальный диагноз при хроническом тазовом болевом синдроме в гинекологической практике. // Материалы международной заочной электронной научно-практ. конф. «Патофизиология, клиника и терапия боли». — Курск, 2007. — С. 91—92.

Хардиков А.В. Эффективность гирудотерапии в лечении хронических сальпингоофоритов. // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2007. — С. 554.


загрузка...