Маркеры неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена (26.07.2010)

Автор: Каретникова Виктория Николаевна

ОНМК 7 1,66

Комбинированные конечные точки 157 37,12

Общеклинические исследования включали сбор анамнеза и жалоб, определение массы тела (кг), роста (м), расчет индекса массы тела (кг/м2), измерение АД, окружности талии и бедер.

Инструментальные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ) («Siemens», Германия) в 12 отведениях, ЭхоКГ («Acuson», Германия), цветное дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей (ультразвуковой диагностический комплекс ALOKA pro sound SSD-5500, Нидерланды). У 319 (75,41%) больных по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиография (в течение 12 часов от начала клиники острого коронарного синдрома). Коронарографию проводили в условиях рентгеноперационной на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США) по методике Judkins.

Лабораторные методы: определение маркеров некроза миокарда – тропонина Т, общей креатинфосфокиназы (КФК), КФК-МВ – каждые 6 часов в течение первых суток госпитализации, в последующем учитывали максимальные значения маркеров.

Интенсивность воспалительного процесса оценивали на 10-14-е сутки от развития ИМ по концентрации в сыворотке крови интерлейкинов – ИЛ -1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, фактора некроза опухоли (ФНО-?) конкурентным иммуноферментным методом (ELISA) с помощью реактивов фирмы BIOSOURCE (Бельгия) на аппарате ПИКОН (Москва). Концентрация высокочувствительного СРБ оценивали твердофазным методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реагентов фирмы BIOMEDICA (Австрия).

Для количественного определения уровня фибриногена применяли метод Клауса, являющийся базисным тестом исследования гемостаза. Определение sCD40L, неоптерина (тест-набор Neopterin ELISA IBL, Hamburg), sP-селектина (набор реактивов группы компаний ЗАО «Биохиммак» г. Москва), эндотелина-1 (с использованием диагностического набора Biomedica ENDOTELIN), фактора Виллебранда (набором-vWF:CBA, ELISA, США) и метаболитов оксида азота (NO) (набором Total NO/Nitrite/Nitrate Assay, ELISA, США) основано на методике ИФА. Содержание NT-proBNP (N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида) определяли электрохеми-люминесцентным методом с применением портативного биохимического анализатора. Оценка показателей липидограммы включала: содержание общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ), определение которых произведено соответственно холестеринэстеразным и колориметрическим методом осаждения (наборами реактивов «Холестерин ФС «ДДС»», «Триглицериды ФС «ДДС»» и «Холестерин ЛПВП» ЗАО «Диакон ДС»).

Оценка гликемического статуса включала определение у всех пациентов уровня глюкозы крови (глюкозооксидазным методом набором реактивов «ГЛЮКОЗА ФС «ДДС») при поступлении в стационар, определение гликемии натощак на 10-14-е сутки от развития ИМ, определение гликемического профиля, включая оценку уровня глюкозы крови в ночные и ранние утренние часы (03 и 05 часов) – у всех больных ИМ в сочетании с СД в период 6-10-х суток от развития ИМ. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) был определен на 10-14-е сутки от развития ИМ быстрым ионообменным методом. ПТТГ (по методике ВОЗ) выполнен у 125 больных ИМ с подъемом сегмента ST без указаний на нарушения углеводного обмена в анамнезе на 8-12-е сутки пребывания в клинике. Во время теста также оценено содержание С-пептида (нмоль/л) и иммунореактивного инсулина (ИРИ, мЕД/л) натощак и через 2 часа после стандартного завтрака. Рассчитан индекс НОМА (как показатель инсулинорезистентности (ИР)) по формуле:

индекс НОМА = базальный уровень инсулина сыворотки (мкЕд/мл) * гликемия натощак (ммоль/л) / 22,5.

Статистическая обработка материала проведена с помощью программы SPSS 10,0 for Windows фирмы SPSS Inc (США). Для анализа полученных данных применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. U-критерий Манна-Уитни или метод Колмогорова-Смирнова использован с целью сравнения двух независимых групп по количественному признаку; критерий Фишера с двусторонней доверительной вероятностью и критерий Пирсона ?? с поправкой Йетса использованы для анализа различия частот в двух независимых группах; критерий Краскела-Уоллиса использован для сравнения нескольких независимых групп; корреляционный анализ по Спирмену использован для выявления связи между изучаемыми величинами; регрессионный анализ с использованием модели пропорционального риска Кокса, а также анализ выживания по методу Каплана-Мейера применяли для определения прогностической значимости изучаемых параметров; бинарная логистическая регрессия с пошаговым вперед методом (Forward: LR) использована для идентификации независимых факторов, достоверно влияющих на формирование неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда в течение 1 года; ROC-кривая, в частности, значение площади под ней (С-статистика) использованы для определения диагностической силы предложенной модели оценки риска неблагоприятного исхода у больных ИМ; расчет медианы и интерквартильного размаха (Ме, 25-й и 75-й процентили) использованы для описания центральных тенденций и дисперсий. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Риск-стратификация больных инфарктом миокарда с подъемом

сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

Установлены меньшие значения выживания у больных ИМ с СД в сравнении с пациентами без СД, начиная с 1 месяца от начала наблюдения. В дальнейшем разница увеличивалась, достигая статистической значимости (р<0,05) к 6 месяцу.

В течение года после перенесенного ИМ выявлены достоверные различия по основному числу анализируемых событий у больных ИМ с СД в сравнении с больными без СД: у первых достоверно чаще регистрировали повторные ОКС в виде ИМ (23,38% у больных СД и 10,41% у пациентов без диабета, р=0,003) и нестабильной стенокардии (р=0,008), чаще отмечали декомпенсацию ХСН (р=0,002), зарегистрировано достоверно большее количество комбинированных конечных точек (р=0,01). Кроме того, достоверно (р=0,009) чаще больные ИМ с СД подвергались повторным экстренным ЧКВ по поводу рестеноза стента (5,20%) по сравнению с пациентами ИМ без диабета (2,02%) и по поводу тромбоза стента – в 2,60% случаев у больных с наличием СД и 1,45% – без диабета (в последнем случае различия недостоверны). У больных ИМ с СД в течение года от начала наблюдения зарегистрировано 9 (11,69%) летальных исходов, что достоверно больше (р=0,001), чем у пациентов без диабета (7,52%).

Установлено, что у пациентов ИМ с СД, в группах сформированных по принципу подбора пар «случай-контроль», в течение года в 1,5 раза чаще регистрировались повторные госпитализации (26,9% по сравнению с 19,2% больных без диабета), повторный ИМ в группе пациентов с СД зарегистрирован у 19,2% больных, в то время как у пациентов без СД – всего у 9,6%.

Таким образом, даже после уравнивания по полу и возрасту пациентов ИМ с наличием и отсутствием СД сохраняется тенденция к менее благоприятному прогнозу у пациентов с СД.

Статистически достоверные различия выявлены при сравнении тяжести сердечной недостаточности по Killiр в анализируемых группах. У пациентов с благоприятным прогнозом преобладал класс Killiр I (90%), по сравнению с группой неблагоприятного исхода (40,9%), р=0,006. III класс Killip преобладал в группе с неблагоприятным исходом (36,3%) в сравнении с группой благоприятного исхода (3,3%), р=0,02. Кроме того, выявлено значительное преобладание числа больных, которым выполнили ЧКВ со стентированием в группе с благоприятным исходом, по отношению к группе с неблагоприятным исходом – 40,0% и 18,2% соответственно. У большей части пациентов с неблагоприятным исходом выявлен высокий класс СН по Killip. Кроме того, у пациентов с благоприятным прогнозом процент больных, подвергшихся КАГ и ЧКВ со стентированием, был значительно больше, по сравнению с группой пациентов с неблагоприятным исходом. Выявлено статистически достоверное различие в значениях ФВ ЛЖ; в группе с неблагоприятным исходом у больных ИМ в сочетании с СД этот параметр оказался меньше и составил 43,0%, в то время как в группе с благоприятным исходом – 46,0%.

При анализе полученных значений, установлено, что принципиальные различия, имея статистическую достоверность, в группе больных с СД, как и в группе пациентов без диабета, имеют только значения ФВ ЛЖ. Так, среднее значение ФВ ЛЖ у больных с неблагоприятным годовым прогнозом составило 43,0%, что достоверно меньше (р=0,03) среднего значения у пациентов с благоприятными исходами (46,0%). Аналогичная закономерность выявлена у больных ИМ без СД – средние значения ФВ ЛЖ были достоверно (р=0,049) выше в группе благоприятного прогноза по сравнению с пациентами с неблагоприятными исходами (51,0% и 46,5% соответственно).

Место гипергликемии при поступлении в стационар и тощаковой гипергликемии в оценке прогноза больных ИМ с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа

Выявлены различия между группами пациентов с наличием и отсутствием СД в уровнях гликемии как при поступлении в стационар, так и на 10-14-е сутки от начала госпитализации (табл. 2). Кроме того, пациенты с СД характеризовались более высокими показателями индекса НОМА. Инсулинорезистентность выявлена у 80,6% больных ИМ, независимо от наличия СД (с учетом значений индекса НОМА, а также таких показателей, как ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ).

Таблица 2 – Характеристика показателей углеводного метаболизма у больных ИМ с наличием и отсутствием СД

Показатели Больные ОКС с СД,

n = 77 Больные ОКС без СД, n = 346

Гликемия при поступлении, ммоль/л 14,3 (10,9 - 18,4)* 8,0 (7,0 - 10,0)

Гликемия на 10-14-е сутки от развития ИМ, ммоль/л 8,9 (6,6 - 11,3)* 5,1 (4,9 - 6,8)

Hb A1c, % 8,6 (6,3 - 12,0)* 4,6 (4,2 - 5,4)

Индекс НОМА 7,6 (3,3 - 15,8)* 4,8 (2,3 - 7,1)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с больными без СД.

У больных ИМ с СД анализ госпитальной летальности выявил наличие U-образной, а у пациентов без СД – прямой линейной зависимости между уровнем гликемии при поступлении в стационар и госпитальной летальностью (рис. 2).

Рисунок 2 – Зависимость между уровнем гликемии (ммоль/л) при поступлении в стационар и госпитальной летальностью у больных ИМ с наличием и отсутствием СД

Так, больные ИМ с СД, эугликемией и выраженной гипергликемией при поступлении в стационар характеризовались максимальными значениями госпитальной летальности – 20,0% и 17,1% соответственно, в то время как минимальные значения госпитальной летальности выявлены в группе умеренной гипергликемии – 11,0%. Пациенты ИМ без СД с эугликемией при поступлении характеризовались наименьшей госпитальной летальностью – 2,7%, максимальный уровень летальности отмечен в группе больных с выраженной гипергликемией – 20,6% (р < 0,001). Так, повышение уровня гликемии на 1 ммоль/л при поступлении у больных ИМ без СД ассоциировалось с 10,1% увеличением госпитальной летальности.

Для стратификации риска 30-дневной летальности в качестве независимых переменных идентифицированы следующие показатели: возраст, частота сердечных сокращений и уровень гликемии при поступлении в стационар, значение ФВ ЛЖ и выраженность СН по Killip. На основании использования факторов риска неблагоприятного прогноза при ОКС с подъемом сегмента ST построена ROC-кривая, оценивающая прогностическую мощность предложенной модели. Значение площади под ROC-кривой составило 0,86 (0,81; 0,91), что превышает диагностически значимый уровень этого показателя, равный 0,70 [Ohman E.M., 2000]. Показатель ?? полученной модели составил 71,9 (р<0,0001), что демонстрирует ее репрезентативность. Балльная оценка каждого фактора риска, которые необходимо учитывать для определения 30-дневного прогноза у больных ИМ, представлена в таблице 3. Риск развития смертельного исхода определяется суммой баллов, оценивающих указанные параметры (рис. 3).

Сравнительный анализ значений гликемии при поступлении в стационар среди пациентов с различным годовым прогнозом показал, что пациенты с неблагоприятным прогнозом без СД имели достоверно (р<0,001) более высокие значения глюкозы крови (8,9 ммоль/л) по сравнению с пациентами с благоприятными исходами (7,1 ммоль/л). В группе СД больные с неблагоприятным прогнозом также характеризовались более высокими значениями гликемии при поступлении, однако различия в показателях не достигали статистической значимости. Анализ гликемии натощак, оцененной на 10-14-е сутки от начала клиники ИМ, не выявил различий в группах пациентов с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом как с наличием СД, так и без него.

Таблица 3 – Балльная оценка факторов смертельного исхода ИМ с подъемом сегмента ST в течение 30 дней

Рисунок 3 – Частота развития смертельного исхода ИМ в течение 30 дней в зависимости от суммарного количества баллов

Приведенные данные позволяют рассматривать хроническую гипергликемию (оцененную при поступлении в стационар и на 10-14-е сутки госпитализации) как важный маркер неблагоприятного прогноза у больных ИМ как с СД, так и без него.

Анализ различий в значениях HbA1c у пациентов с СД также показал достоверно (р=0,03) его более высокие значения у пациентов с неблагоприятным прогнозом по сравнению с больными с благоприятными исходами. Таким образом, хроническая гипергликемия, подтверждаемая уровнем гликированного гемоглобина, является маркером неблагоприятного прогноза у больных ИМ с наличием СД.

Клиническая и прогностическая значимость эпизодов гипогликемии у больных ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

В настоящем исследовании у 27 (35,07%) больных СД при оценке гликемического профиля, включая ночные (03) и ранние утренние (05) часы, в течение госпитального периода зарегистрированы эпизоды гипогликемии. Анализ проводимой сахароснижающей терапии в группах больных с наличием и отсутствием эпизодов гипогликемии не выявил существенных различий, в том числе по назначению инсулина. Так, инсулин был назначен 18,52% больных с эпизодами гипогликемии и 14% – без гипогликемии. Не выявлено различий в частоте развития госпитальных осложнений ИМ у больных с СД в зависимости от наличия или отсутствия гипогликемических состояний. Однако анализ годового прогноза показал, что у пациентов с гипогликемическими эпизодами госпитального периода в течение года наблюдения достоверно чаще развиваются сердечно-сосудистые события (табл. 4).


загрузка...