Маркеры неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена (26.07.2010)

Автор: Каретникова Виктория Николаевна

В настоящем исследовании научно обоснованы критерии выделения группы больных повышенного риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в раннем (30 дней) и отдаленном (1 год) периодах после ИМ с подъемом сегмента ST с учетом наличия нарушений углеводного обмена. Доказано многофакторное влияние НТГ на формирование прогноза у больных ИМ, а также необходимость диагностики нарушений углеводного обмена в госпитальном периоде лечения ИМ.

Предложена модель оценки риска неблагоприятных исходов в течение 30 дней от развития ИМ, включающая возраст, ЧСС и уровень гликемии при поступлении в стационар, класс острой сердечной недостаточности (СН) по Killip и значение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Операционные характеристики модели: значения показателя С-статистика 0,86 (0,81; 0,91) и Хи-квадрат – 71,9 – свидетельствуют о ее прогностической эффективности и репрезентативности.

Определена необходимость скринингового обследования всех пациентов с ИМ для выявления мультифокального атеросклероза как фактора, отягощающего течение ИМ и его прогноз.

Положения, выносимые на защиту

Своевременное выявление нарушений углеводного обмена у пациентов с ИМ, включающее оценку не только тощаковой гликемии, но и гипергликемии при поступлении, эпизодов гипогликемии, а также результатов перорального теста толерантности к глюкозе, позволяет эффективно выделять группы повышенного риска развития ближайших и отдаленных неблагоприятных исходов у пациентов как с наличием, так и с отсутствием сахарного диабета.

Стенозы сонных артерий более 50% выявляются у одной трети больных ИМ с подъемом сегмента ST, наличие сахарного диабета повышает вероятность их выявления. Увеличение степени выраженности мультифокального атеросклероза, наряду с выявлением сахарного диабета являются критериями неблагоприятного прогноза.

Сохраняющаяся после острого периода инфаркта миокарда активность воспалительной реакции определяет развитие последующих сердечно-сосудистых событий и является реализующим механизмом влияния на отдаленный прогноз мультифокального атеросклероза и сахарного диабета. Имеется тесная взаимосвязь показателей, характеризующих воспаление, дислипидемию и гликемию, что отражает общность метаболических нарушений при атеросклерозе и сахарном диабете.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы комплексной оценки риска развития неблагоприятных исходов у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена внедрены в работу инфарктного и кардиологических отделений, амбулаторную практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», в учебно-методический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008), XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), XV научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), IV конгрессе (X конференции) «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 408 источников, из них – 345 иностранных. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 48 таблицами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работы, в том числе 9 – в журналах, рекомендованных ВАК для представления научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Личный вклад автора

Анализ литературы по теме диссертационного исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, изучение отдаленных результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором. Проведена курация 423 больных ИМ с подъемом сегмента ST с наличием и отсутствием нарушений углеводного обмена. Оценка показателей гликемического и провоспалительного статуса осуществлялась совместно с врачами биохимической лаборатории МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и аспирантами кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол исследования одобрен Локальным Этическим Комитетом. Все пациенты, включенные в исследование, подписывали информированное согласие.

Критерии включения: наличие ОКС с подъемом сегмента ST в пределах 24 часов до поступления в клинику без возрастных ограничений, полнота обследования по оценке мультифокальности атеросклеротического поражения. Критерии исключения: инфаркт миокарда, осложнивший ЧКВ или коронарное шунтирование, терминальная почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин), диабетические комы в анамнезе, известная онкологическая патология, а также наличие других заболеваний, значимо сокращающих продолжительность жизни (в том числе системные заболевания соединительной ткани).

В исследование включено 423 больных ОКС с подъемом сегмента ST, поступивших в стационар в течение 24 часов от начала клинических проявлений в течение одного календарного года, из них 135 (31,91%) женщин – средний возраст – 69,1 года (67,6 – 70,7 лет), средний возраст мужчин – 60,11 лет (58,5 – 63,7 лет). У 198 (46,81%) больных выявлена передняя локализация ИМ, у 204 (48,23%) – задняя. Преобладали пациенты, соответствующие I и II классу сердечной недостаточности по Killip. III и IV классы сердечной недостаточности выявлены у 28 (6,72%) пациентов. Ранее перенесенный ИМ имел место у 103 (24,35%), инсульт – у 36 (8,51%), артериальная гипертония (АГ) – у 375 (88,65%), стенокардия – у 219 (51,77%) пациентов. По признаку наличия в анамнезе сахарного диабета 2 типа пациенты были разделены на две группы. Основную группу исследования составили 77 (18,20%) больных с ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, диагностированным до развития ИМ: 32 мужчин (41,56%) и 45 женщин (58,44%) в возрасте от 58 до 73 лет, средний возраст – 68 лет; а также 346 больных без нарушений углеводного обмена: 90 (26,01%) женщин и 256 (73,99%) мужчин, средний возраст 59,2 года (57,2 – 62,4 года). По наличию сопутствующих заболеваний достоверных различий в группах выявлено не было.

Для корректного сравнения пациентов с наличием и отсутствием СД, с учетом преобладания женщин старшего возраста в группе больных СД, сформирована выборка по принципу подбора пар «случай-контроль». Сформированные группы пациентов ИМ с наличием и отсутствием СД стали сопоставимы по основным клинико-анамнестическим характеристикам.

Для оценки значимости уровня гликемии при поступлении в стационар больных ИМ с наличием (n=76) и отсутствием СД (n=340) распределили в три группы, с учетом концентрации глюкозы крови при поступлении в стационар. Первую группу составили больные ИМ с эугликемией при поступлении (уровень гликемии менее 7,0 ммоль/л), вторую группу – с умеренной гипергликемией (7,1 – 9,0 ммоль/л) и третью - с выраженной гипергликемией – уровень глюкозы крови более 9,0 ммоль/л. Выбор указанных параметров концентрации глюкозы крови для формирования групп осуществлен согласно данным, полученным в клиническом исследовании JACSS (Japanese Acute Coronary Syndrome Study) по оценке прогностической значимости гипергликемии.

Проведена оценка различий в проявлениях МФА в зависимости от наличия у пациентов СД. Учитывая малое количество больных в группе с изолированным коронарным атеросклерозом (КА) (n=23), для дальнейшего анализа больные этой группы были объединены с пациентами 2-й группы – со стенозами экстракраниальных артерий менее 30% или увеличением ТИМ более 1 мм, таким образом, 1+2-ю группы составили вместе 223 пациента.

Диагноз ИМ с подъемом сегмента ST был установлен согласно рекомендациям ВНОК 2007 года. Класс тяжести ИМ оценивали по классификации Killip (1967). В последующем для характеристики хронической сердечной недостаточности (СН) использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). При оценке функционального класса стенокардии применяли Канадскую классификацию. СД 2 типа впервые выявленный диагностировали в течение госпитального периода с учетом данных повторного определения уровня гликемии, а также по результатам перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Анамнестически СД учитывали по данным медицинской документации пациентов. НТГ диагностировали в течение госпитального периода по результатам ПГТТ, который оценивали согласно диагностическим критериям СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999).

По результатам коронарографии и цветного дуплексного сканирования (ЦДС) периферических артерий больные (n=423) распределены на 4 группы: 1 группа – пациенты с изолированным поражением коронарного русла (n=23), 2 группу (n=200) составили пациенты с сочетанным поражением коронарного и периферического сосудистых бассейнов (сонных артерий или артерий нижних конечностей) со степенью стенозирования некоронарных сосудов менее 30% и/или увеличением толщины интимы-медии (ТИМ) более 1 мм, 3 группа (n=75) – больные с мультифокальным поражением коронарного русла и периферического бассейна со степенью стенозирования некоронарного русла 30-50% и 4 группа (n=125) – больные с поражением коронарного русла и периферическими стенозами более 50%. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

В течение госпитального периода лечение больных проводили с учетом рекомендаций ВНОК (2007) по диагностике и лечению больных острым ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ. Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) проведена 78 (18,44%) больным (по имеющимся показаниям). Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнено у 225 (53,19%) пациентов, в том числе с имплантацией стента – у 200 (47,28%), у 14 больных (3,31%) проведен интракоронарный тромболизис.

Для оценки прогноза через 1 год анализировали следующие конечные точки: показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, наличие повторных ИМ, прогрессирования стенокардии, декомпенсации сердечной недостаточности, острые нарушения мозгового кровообращения, госпитализации по поводу коронарных событий, повторные экстренные реваскуляризации – данные события расценивали как неблагоприятный исход (табл. 1). Кроме того, анализировали выживаемость пациентов и время до наступления неблагоприятного события. В случае летального исхода причину смерти больного уточняли изучением медицинской документации и при опросе родственников.

Таблица 1 – Основные сердечно-сосудистые события у пациентов в течение 1 года наблюдения после ИМ

Параметры n %

Количество смертей 35 8,27

Смерти в период индексной госпитализации

(сердечно-сосудистые) 7 1,66

Смерти после выписки

Сердечно-сосудистые смерти 28

25 6,62

Повторные ИМ 54 12,77

Повторные экстренные

реваскуляризации (ЧКВ) 18 4,26

Декомпенсация СН 89 21,04


загрузка...