Функционально адекватные анастомозы при гастрэктомии и резекции желудка (26.01.2009)

Автор: Уваров Иван Борисович

3. Узловой шов с широким сопоставлением подслизистой основы (n=10) 7 1,36±0,15*+ 1,11±0,10*+ 0,99±0,08**+

13 1,25±0,25*+ 1,18±0,22*+ 1,11±0,24*+

20 0,95±0,14**++ 0,91±0,15**+ 0,84±0,11**++

45 1,01±0,22*+ 1,10±0,13*+ 0,96±0,15**+

Примечание: статистически значимые различия между 1 и 3 группами: *– p<0,05; ** p<0,001; между 2 и 3 группами: + – p<0,05; ++ – p<0,001.

Таким образом, морфологическое изучение ран анастомозов, выполненных прецизионными однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами с расширенным сопоставлением подслизистой основы позволило констатировать более благоприятно протекающие регенерационные процессы в сравнении с двухрядными швами и другими видами однорядных кишечных швов.

Хирургические технологии создания функционально адекватных анастомозов при гастрэктомии, проксимальной и дистальной резекции желудка. Функционально адекватный анастомоз - это вновь созданная хирургическим путем сложная анатомическая структура, предельно точно воссоздающая факторы, ответственные за преемственный пассаж пищи по ЖКТ и препятствующая патологическому обратному транзиту пищевого содержимого из нижележащих отделов в вышележащие.

Рис. 2. Этапы формирования концево-петлевого эзофагоэнтероанастомоза с включением ДПК.

Основными структурными и функциональными компонентами КПЭЭА являются (рис. 2): 1) диафрагмально-пищеводный искусственный связочный аппарат, прочно фиксирующий всю конструкцию анастомоза во внутрибрюшном положении (рис. 2, А, Б, В); 2) хиатальная петля, усиленная за счет швов-связок (рис. 2, А, Б); 3) активный мышечный компонент, образованный за счет циркулярно охватывающей пищевод петли тощей кишки (рис. 2, Г, Д); 4) рана анастомоза, сформированная одним рядом прецизионных субмукозных швов (рис. 2, Е, Ж); 5) полость анастомотической камеры, которая при наполнении ее газом или жидкостью способствует гидродинамическому «захлопыванию» створок клапана (рис. 2, З). Сохранение функциональной активности кишечной петли обеспечивается вынесением мышечного компонента клапана за пределы зоны регенерации раны анастомоза.

В хирургической технологии ДРЖ важнейшее значение имеет формирование самой культи, включающее: 1) формирование псевдопилорической трубки из большой кривизны строго цилиндрической формы, шириной 2,0 – 2,5 см, длиной 6,0 – 8,0 (рис. 3,А); 2) создание пищеводно-диафрагмального связочного аппарата и восстановление арефлюксной функции кардии путем формирования эзофаго-кардио-фундального клапана методом боковой инвагинации (рис. 3, Б, В).

Рис. 3. Формирование культи желудка при ДРЖ.

Методика формирования функционально адекватного желудочно-кишечного соустья основывается на тех же принципах, что и пищеводно-кишечного. Одним из основных структурных компонентов при этом выступает желудочная трубка. Активный мышечный компонент в желудочно-кишечном анастомозе, так же образуется за счет циркулярно охватывающей желудочную трубку петли тощей кишки. Закрытию анастомоза способствует формирование в полости анастомотической камеры газового пузыря (рис. 4).

Рис. 4. Этапы формирования концево-петлевого функционально адекватного гастроэнтероанастомоза.

Общие принципы построения анастомоза реализованы и при проксимальной резекции желудка. Технология 1 варианта ПРЖ (патент РФ № 2209599 от 10.08.2003 г.) включает пластическое формирование культи желудка (рис. 5, А), создание связочного аппарата (рис. 5, Б, В), формирование прецизионного субмукозного пищеводно-желудочного анастомоза (рис. 5, Г) и инвагинацию его в просвет желудочной культи (рис. 5, Д). Активный мышечный компонент при этом образуется из удвоенной стенки культи желудка, а из подслизисто-слизистых слоев пищевода и желудка создается подвижный клапан с избыточной складчатостью, который смыкается за счет газового пузыря (рис. 5, Е).

Рис. 5. Этапы субтотальной проксимальной резекции желудка с формированием функционально адекватного пищеводно-желудочного анастомоза (1 вариант).

При втором варианте ПРЖ, разработанном для экономной проксимальной резекции (патент РФ №2217067 от 27.11.2003 г.), производят выкраивание подслизисто-слизистой трубки по малой кривизне культи желудка, ушивают культю со стороны большой кривизны однорядным прецизионным швом мононитью, формируя таким образом «искусственное дно» резецированного желудка (рис. 6, А). Далее формируют собственно пищеводно-желудочный анастомоз субмукозными швами (рис. 6, Б), после чего производят его инвагинацию в просвет культи желудка (рис. 6, В). Формирование пищеводно-желудочного клапана производится путем инвагинации пищевода и анастомоза между передней и задней стенками культи желудка с помощью предварительно наложенных швов-связок (рис. 6, Г, Д, Е).

Рис. 6. Этапы создания функционально адекватного пищеводно-желудочного анастомоза после экономной проксимальной резекции желудка и окончательный вид операции.

Рис. 7. Проксимальная субтотальная резекция желудка с еюногастропластикой изолированным тонкокишечным трансплантатом при раке желудка. А, Б – этапы операции; В – окончательный вид.

Наиболее предпочтительным с позиций функциональной хирургии являтся замещение проксимальных отделов желудка и пищеводно-желудочного перехода изолированной петлей тощей кишки с созданием концево-петлевого пищеводно-кишечного анастомоза и концево-концевого биэнтеро-антрального анастомоза (рис. 7). При синдроме Золлингера-Эллисона производили полное удаление кислотопродуцирующей зоны желудка с сохранением иннервации антрального отдела и также замещали проксимальные отделы желудка изолированной петлей кишки с концево-петлевым пищеводно-кишечным анастомозом.

Функциональная оценка пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов в эксперименте. Изучение гидродинамических характеристик анастомозов в эксперименте показало, что у животных с концево-петлевым гастроэнтероанастомозом (КПГЭА) при антеградном движении жидкости основной градиент давления создается непосредственно в зоне анастомоза (рис. 8, А).

Рис. 8. Изменения внутриполостного давления (в % от исходного) в системе «желудок – ГЭА – отводящая кишка» при постоянных скоростях потока: А - в антеградном направлении; Б – в ретроградном направлении.

При ретроградном направлении движения жидкости с постоянными скоростями КПГЭА демонстрировал выраженные арефлюксные свойства (рис. 8, Б). В группе после ДРЖ по Б-II как при антеградном, так и при ретроградном направлении движения жидкости статистически значимых различий в уровнях внутриполостного давления не выявлено.

Изучение гидродинамики системы с кратковременными высокоамплитудными подъемами давления в отводящей петле кишки, аналогичными возникающим при перистальтике кишки, выявило способность КПГЭА редуцировать эти подъемы в среднем на 90% (рис. 9, А, Б).

Рис. 9. Изменения внутриполостного давления (в % от исходного) в системе «желудок – ГЭА – отводящая кишка» при создании кратковременных подъемов давления в культе желудка: А - в антеградном направлении; Б – в ретроградном направлении.

При изучении гидродинамических характеристик пищеводно-кишечных анастомозов при антеградном движении жидкости с разными скоростями не выявлено статистически значимых различий давления на разных уровнях системы «пищевод – анастомоз – отводящая петля кишки» в обеих группах.

Рис. 10. Изменения внутриполостного давления (в % от исходного) в системе «пищевод – эзофагоэнтероанастомоз – отводящая кишка» с постоянными скоростями потока жидкости: А – с концево-петлевым ЭЭА; Б – с анастомозом конец в конец.

При ретроградном направлении пассажа жидкости с постоянными скоростями КПЭЭА демонстрировал выраженные арефлюксные свойства (рис. 10).

Еще более выраженные при моделировании кратковременных подъемов давления с ретроградным направлением пассажа. Падение уровня амплитуды давления в группе с КПЭЭА на участке «анастомоз – пищевод» составило 91,2%. В группе с простыми соустьями снижение амплитуды давления составило, в среднем, 20 - 25% (рис. 11).

Рис. 11. Изменения внутриполостного давления (в % от исходного) в системе «пищевод – эзофагоэнтероанастомоз – отводящая кишка» при моделировании кратковременных подъемов давления в отводящей петле тонкой кишки (ретроградное направление)

При изучении моторики верхних отделов ЖКТ в хроническом эксперименте животных перенесших ДРЖ увеличено отношение времени активности к продолжительности покоя (р<0,05), а также наблюдалось укорочение III фазы по сравнению со здоровыми животными. Отмечено увеличение доли ретроградных волн в составе ММК которые после ДРЖ по Бильрот - II составили 42% от всех волн, против 14% после ДРЖ с КПГЭА и 7% в группе контроля. После приема животными тестового завтрака наблюдали угнетение моторной активности культи желудка в обеих группах, которое проявлялось снижением амплитуды сокращений от 54,0±12,3 до 12,0±3,4 см.вод.ст. Продолжительность торможения моторики составляла от 5 до 23 мин. Затем амплитуда сокращений восстанавливалась и была представлена волнами 5-7/10 мин. В группе с КПГЭА в области желудочной трубки отмечался рост амплитуды сокращений от 49,0±19,8 до 112,0±13,6 см.вод.ст. Данный феномен мы расцениваем как факт сохранения формы желудочной трубки после приема животным тестового завтрака. Желудочная трубка, или псевдопилорический канал, являясь элементом КПГЭА, участвует в разобщении полости желудка и тонкой кишки, с одной стороны создавая арефлюксные свойства складчатостью своей слизистой оболочки, с другой обеспечивая дозированную, порционную эвакуацию за счет сокращений своего мышечного аппарата в новых анатомических отношениях

При внедрении новых методик хирургических операций одной из основных характеристик является оценка непосредственных результатов, прежде всего, по уровню летальности и частоте осложнений. Общая летальность во всей группе оперированных больных составила 4,8±0,8%. (табл. 4).

Таблица 4.

?l?F????#?

?l?F????#?

/Показатели госпитальной летальности в зависимости от характера операции и типа основного анастомоза

Группы больных Подгруппы больных Количество летальных исходов

Абс. %%±sp

I (ГЭ) (n=315) А (n=211) 8 3,8±1,3

p IБ<0,001

Б (n=94) 9 9,6±3,0


загрузка...