Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований почек, мочевых путей и предстательной железы (26.01.2009)

Автор: Шария Мераб Арчильевич

Т1\Т2 20 Т1\Т2 5 9 16 Т1\Т2 2 10

Т3а 15 11

Т3а 14 6

Т3а 6 Т1\Т2 --- --- 64 Т1\Т2 --- 1

Т3а 6 6

Т3а 64 63

Т3b ---

--- --- 4 T3b 4 4

--- --- 2 T4 3 2

Из таблицы видно, что результаты обеих томографических методик имеют тенденцию к завышению стадии при дифференциации Т1 и Т3а стадий. По данным МСКТ дооперационный диагноз совпал с морфологическим при опухоли до 3см у 11 новообразований (42,3%), при опухоли более 3 см – в 72 наблюдениях (83,7%). По данным МРТ эти цифры были 15 (57,7%) и 81 (92%) соответственно. Таким образом, по нашим данным МРТ оказалась точнее МСКТ при стадировании рака почки. Существуют объективные причины, объясняющие эту разницу. По результатам МСКТ, которая не позволяет визуализировать почечную капсулу, невозможно судить об ее инвазии. Если новообразование выходит за контур почки устанавливается стадия Т3а. При МРТ почечная капсула также не визуализируется, но применение импульсных последовательностей с подавлением сигнала от жира в ряде наблюдений позволяет зафиксировать изъеденность внешнего, граничащего с паранефрием, контура новообразования, что может свидетельствовать о разрушении капсулы почки и инвазии паранефрия. Эта особенность метода позволила в наших наблюдениях повысить информативность стадирования рака почки, по сравнению с информативностью МСКТ, при образованиях до 3см на 11,7%, а при образованиях большего размера на 6,4%. По нашим данным нарушение целостности псевдокапсулы опухоли внутри почечной паренхимы свидетельствует об инвазии опухоли. Однако, на границе опухоли с жировой тканью часто возможны артефакты химического сдвига, симулирующие псевдокапсулу. В этих случаях использование последовательностей с подавлением сигнала от жировой ткани позволяло нам достоверно уточнить стадию процесса.

Мы располагаем 14 наблюдениями почечно-клеточного рака с венозной инвазией, которым в комплексе диагностических мероприятий выполнялась МРТ и МСКТ. Во всех наблюдениях при помощи магнитно-резонансной томографии без контрастирования был точно установлен факт опухолевого тромбоза вен. В одном наблюдении опухолевый тромб не выходил за пределы почечной вены, в остальных трех наблюдениях имело место его распространение в нижнюю полую вену, но не выше уровня печеночных вен. Инвазии опухоли в сосудистую стенку в этих наблюдениях не было. Ни в одном из этих наблюдений у нас не было необходимости в выполнении рентгеновской каваграфии. МРТ представляла весь необходимый спектр информации в отношении тромба. При МСКТ с контрастированием диагноз опухолевого тромбоза был выставлен точно в 13 случаях, и лишь в одном наблюдении не была выявлена инвазия в почечную вену.

Современное программное обеспечение МР-томографов позволяет проводить обработку полученных в процессе исследования данных в очень широком диапазоне. Построение трехмерной модели нижней полой вены вместе с впадающими в нее сосудами, возможность вращения данной модели в любом направлении и осуществление просмотра из любого ракурса позволяет получить подробную информацию относительно проксимальной части опухолевого тромба, который выглядит при этом исследовании как дефект наполнения. Также возможно получение ценной информации относительно состояния соседних с нижней полой веной сосудов. Кроме того, важным моментом предоперационной подготовки является достоверная визуализация взаимного расположения опухоли и чашечно-лоханочной системы, оценка васкуляризации опухоли, визуализация подходящих сосудов.

Свежее кровоизлияние на Т2-взвешенных изображениях определяется как зона пониженного МР сигнала (темная). Гипоинтенсивность сменяется на гиперинтенсивность к середине первой недели. На Т1-взвешенных изображениях уже с первых суток определяются гиперинтенсивные участки по периферии кровоизлияния, которые увеличиваются с течением времени, и к началу второй недели гематома становится гиперинтенсивной. Таким образом, к концу первой недели и на Т1, и на Т2 гематома выглядит гиперинтенсивной (светлой), обычно окруженная зоной гипоинтенсивности. Постепенно зона гипоинтенсивности увеличивается и гематома в стадии организации становится гипоинтенсивной как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях.

Из 126 наших наблюдений новообразования почки, которым выполнялась МРТ, инвазия в окружающие органы, подтвержденная интраоперационно, имела место у 2 пациентов. В одном наблюдении инфильтрация большой поясничной мышцы при ксантогранулематозном пиелонефрите, в другом – инфильтрация правой доли печени при почечно-клеточном раке. В обоих наблюдениях, как при МРТ, так и при МСКТ, факт вовлечения в патологический процесс соседних с почкой органов был правильно установлен. Необходимо отметить, что при МРТ визуальная картина опухолевой инвазии более демонстративна, чем при МСКТ, что связано, как мы уже отмечали, с высокой межтканевой дифференциацией. Кроме того, очевидно, что оценку распространенности процесса наиболее точно можно установить, имея томограммы в нескольких различных проекциях. МСКТ позволяет получать истинные томографические срезы в аксиальной проекции. Однако, по нашим данным высокоинформативными, в особенности при планировании операции являются трехмерные реконструкции. МРТ же позволяет проводить мультипланарное исследование с получением истинных томографических срезов в любой плоскости, что является ее бесспорным преимуществом. В одном наблюдении МРТ позволила исключить инвазию опухоли левой почки в поясничную мышцу, притом, что МСКТ давала информацию о прорастании.

Наш собственный опыт диагностики папиллярных опухолей чашечно-лоханочной системы с использованием МРТ МСКТ состоит из 11 наблюдений. У обследованных нами 11 пациентов основными симптомами заболевания были периодическая боль в поясничной области и макрогематурия. На экскреторных пиелограммах у 6 пациентов выявлены дефекты наполнения ЧЛС и мочеточника. Данные УЗИ с фармакоэхографией имелись у 8 пациентов, при этом опухоль в 5 случаях располагалась в лоханке, в 1 случаев верхней трети мочеточника и в 2-х случаях в нижней трети.

Всем пациентам была выполнена МРТ и МСКТ с использованием контрастных препаратов. Трехмерная реконструкция и виртуальная пиелоуретроскопия выполнена 4 пациентам. При в\в контрастировании опухоль дает дефект наполнения чашечно-лоханочной системы или мочеточника. Помимо дефекта наполнения, признаками опухоли лоханки и мочеточника являются накопление контрастного препарата, несимметричность толщины стенки мочеточника, сужение просвета и неровный контур в зоне роста опухоли.

В 9 наблюдениях данные МРТ и МСКТ были практически идентичными, но в 1 наблюдении при наличии опухоли лоханки по данным МРТ, при МСКТ было выявлено лишь утолщение ее стенки.

В другом случае, при опухоли лоханки МРТ была неинформативной, в то время как при МСКТ были получены убедительные признаки опухоли в виде дефекта наполнения лоханки. Таким, образом, чувствительность и точность МСКТ и МРТ одинаковы и составили 90,9%. Оба метода дают исчерпывающую информацию для определения тактики лечения.

Оценка лимфогенного метастазирования, как при МРТ, так и при КТ, осуществляется на основании обнаружения увеличенного в размерах одного или нескольких регионарных лимфоузлов. К сожалению ни один из этих методов не позволяет дифференцировать доброкачественное увеличение лимфоузла от его метастатического поражения.

Из 126 наших пациентов увеличение регионарных (одного или нескольких) лимфоузлов выявлено у 10, а у 8 из них при гистологическом послеоперационном исследовании доказано метастатическое поражение. В 1 наблюдении увеличение лимфоузла было связано с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани. Во всех этих наблюдениях, как МРТ, так и КТ, позволяли точно установить факт увеличения лимфоузлов.

Таким образом, в нашем исследовании проведена качественная и количественная оценка диагностических возможностей МРТ с различными импульсными последовательностями по обнаружению и характеристике опухолей паренхимы почки и сравнение в большинстве случаев с данными МСКТ. Оба метода получения изображений могут использоваться для повседневного клинического применения в данной области. Точное стадирование почечно-клеточного рака для обоих методов все еще остается проблемой. Однако процесс венозной инвазии в виде опухолевых тромбов все же лучше выявляется при МРТ с применением градиентных эхо-последовательностей. Также, по нашим данным информативность МРТ в отношении наличия псевдокапсулы и визуализации распространения опухолевого процесса за пределы фасции Герота предоставляет дополнительные критерии хирургу при планировании объема и характера вмешательства. Мультиспиральная КТ имеет преимущества по простате применения, скорости обследования и объему визуализации анатомических областей. В целом при подозрении на опухоль почки как МСКТ, так и быстрые импульсные последовательности МРТ дополняют друг друга и в состоянии дать ответы на важные клинические вопросы для обеспечения адекватного лечения. Так как, обычно хирурги стараются захватить 1 см нормальной ткани почки глубже удаляемой опухоли, им необходима информация о взаимном расположение опухоли и собирающей системы, опухоли и крупных сосудов. Чтобы ответить на поставленные вопросы, по нашим данным необходим комплексный подход: варьирование различными импульсными последовательностями, использование контрастного усиления, МР и КТ ангиографии, получение трехмерных объемных реконструкций, МР и КТ урографии. Все это, позволяет наметить расположение линий резекции для получения адекватного хирургического края. Используя полученные комплексные данные, урологи, могут прогнозировать объем реконструкции собирающей системы, а также планировать перевязку или пластику крупных сосудов.

МРТ и МСКТ при кистозных образованиях почек.

Многие из кистозных образований почек, являются случайными находками на УЗИ, КТ или МРТ. Большинство из них простые почечные кисты и нет необходимости в дальнейшем наблюдении. Однако, осложненные кисты, некоторые из которых, являются злокачественными, требуют хирургического вмешательства, в то время как другие, динамического наблюдения.

Диагностика простых, неосложненных кист с помощью МСКТ и МРТ не представляет трудностей. На КТ-изображениях простые кисты имеют тонкие ровные стенки, однородное содержимое плотностью <20HU, не усиливаются при контрастировании. Также, четкие характеристики простые кисты имеют и на МР-изображениях: высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях и МР-урограммах и низкая на Т1-взвешенных изображениях, четко отграничены от паренхимы, с ровными контурами, не накапливают контрастный препарат. Метод зачастую на Т2-взвешенных изображениях выявляет крайне малые (менее 3мм) кисты. Проведенный нами анализ результатов МРТ при простых кистах почки показал 100% чувствительность метода вне зависимости от размеров кисты и глубины расположения в паренхиме. Стенка небольших простых кист не всегда очевидна на МР-изображениях, но перегородки отчетливо дифференцируются. Критерии диагностики простых кист почек включали в себя следующие признаки: незначительно выраженная стенка кисты, четкая граница перехода между кистой и паренхимой почки, круглая или овальная форма, отсутствие усиления изображения стенки после внутривенного введения контрастного препарата и простое жидкое содержимое. Кистозные поражения почек, не удовлетворяющие этим критериям, расценивались как сложные и неопределенные образования, с белковым, геморрагическим содержимым, кальцинатами, кальцинированными стенками, внутренними перегородками, узлами.

С целью определения спектра КТ и МР признаков кистозных образований и корреляции полученных данных с результатами гистологических исследований или динамических наблюдений, нами ретроспективно проанализированы МСКТ и МР изображения 136 пациентов, из них 119 пациентов с кистами и кистозными образованиями почек и 17 пациентов с поликистозом. У 119 пациентов в общей сложности проанализировано 168 кистозных структур, в том числе парапельвикальных кист. В 57 наблюдениях паренхиматозных кист и 21 парапельвикальных кист из 119 анализировались как до, так и постконтрастные изображения, полученные обоими методами. Из 17 пациентов с поликистозом, исследование с контрастированием обоими методами проведено в 11 случаях.

Характеристика и оценка выявленных кистозных образований, и корреляция данных КТ и МРТ проводилась на основе радиологической классификации кист по Bosniak (1986 год). Гистопатологическая корреляция была проведена в 23 случаях. Каждое выявленное кистозное образование классифицировалось вначале по результатам МСКТ-исследования, затем эти данные сравнивались с результатами МРТ.

Толщина стенки и/или перегородок в каждом случае субъективно оценивалась как тонкая (I или II категории по Bosniak), минимально утолщенные (категория IIF), или значительно и неравномерно утолщенные (категории III и IV). Показатели плотности оценивались на до и постконтрастных изображениях. При этом значения единиц Хаунсфилда от кист со сложным содержимым было выше, чем от паренхимы, варьировало в пределах 40-90HU. На доконтрастных МР-изображениях от кистозных образований оценивалась интенсивность сигнала. При этом в качестве сравнительного показателя ИС для Т1 и Т2 последовательностей мы использовали интенсивность сигнала коркового и мозгового вещества почки, мочи, поджелудочной железы, жировой ткани и поясничной мышцы. На Т1 кистозные поражения считались гипоинтенсивными, если уровень сигнала от них был, сопоставим с сигналом от мочи в мочевом пузыре, изоинтенсивными, если их сигнал был, сравним с сигналом коркового вещества почки, и гиперинтенсивными, если его уровень был выше сигнала жировой ткани. На Т1-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани кистозные образования считались гиперинтенсивными, если их сигнал был равен или выше сигнала ткани поджелудочной железы. На Т2-взвешенных изображениях изучаемые поражения расценивались как гипоинтенсивные, если их сигнал был равен или ниже сигнала от поясничной мышцы, изоинтенсивными – если он был, сопоставим с сигналом коркового вещества почки, и гиперинтенсивными, если сигнал был, сопоставим с сигналом от мочи. Кистозные образования с сигналом, отличным от простой (серозной) считались сложными. Факт контрастирования оценивался по повышению интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях.

Следует отметить, что на доконтрастных МСКТ-изображениях и Т1-взвешенных МР-изображениях перегородки в кистах не определялись. По нашим данным, при интерпретации МР-томограмм в случаях сложной внутренней структуры кистозных почечных образований, наиболее информативными являлись Т2-взвешенные изображения, и МР-урография тонкими срезами

В 47 случаях (82 %), данные КТ и МРТ МР показали эквивалентные результаты, в то время как в 10 случаях (18 %), были различия в результатах. В 8 случаях (14%) после проведения МРТ была изменена категория, и эти пациенты были отнесены к более высокой. В 2 случаях, различия были не существенные и не приводили к смене категорий.

Толщина перегородок и стенки кист были аналогичными как на МСКТ так на МР изображениях в 49 случаях (86%). При этом в 26 случаях тонкими визуализировались стенка и\или перегородки, незначительно утолщенными в 11 наблюдениях, и значительно или неравномерно утолщенными определялись еще в 11 наблюдениях. В 8 случаях (14 %) после проведения МРТ описание перегородок и\или стенки было пересмотрено от нитевидной до незначительно утолщенной, или от незначительно к значительно и неравномерно утолщенной.

Гистопатологическая корреляция, проведенная у 23 пациентов показала 16 злокачественных образований и 7 доброкачественных. В 14 случаях (88%) злокачественных повреждений как по МСКТ, так и по МР-данным были получены одинаковые результаты, т.е. в 7 наблюдениях была выставлена III категория и еще в 7 случаях IY. В 2 остальных случаях кистозные образования по данным КТ были отнесены к III категории, а по результатам МРТ к IY. Во всех 7 случаях доброкачественных кистозных образований как по МСКТ, так и по МРТ данным были получены одинаковые результаты: в 5 наблюдениях была выставлена III категория и в 2 случаях II.

Наличие перегородок в кистозном образовании, их толщина в являлись важной информацией для оценки в целом. На основе этих данных с использованием классификации Bosniak возможно было соотнести выявленную кисту к той или иной категории. В некоторых случаях, при небольших размерах кистозного образования количество перегородок было настолько большим, что они практически сливались в одну структуру. При этом они визуализировались как утолщенные или неравномерно утолщенные, что типично для III категории. Наше исследование показало, что МРТ более чувствительна в визуализации перегородок, чем КТ, что в некоторых случаях приводит к уточнению категории в сторону повышения.

В связи с этим, еще одним, и наиболее важным фактором в оценке выявленных структур являлось контрастирование и комплексный анализ до постконтрастных изображений. Усиление значительно утолщенных стенок или перегородок в кистозном образовании отмечалось при кистах III категории, хотя они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Кисты II и IIF категории не накапливали контрастный препарат. Категорию III давали нам основание предположить утолщение, или неровность стенки. Расценивались как опухоль кистозные образования IY категории при наличии мягкотканого контрастирующего компонента. В качестве иллюстрации онкологических процессов в кисте приведем следующее клиническое наблюдение.

Характер накопления контрастного препарата на МСКТ и МРТ изображения при нашем исследовании отличался у 4 пациентов (7%) из 57. При неопределенных данных контрастирования на МСКТ, МРТ с учетом ее высокой мягкотканевой контрастности была более информативной, особенно при «псевдоусилении» на МСКТ изображениях. И также в тех случаях, когда имелись высокие значения единиц Хаунсфилда от кист, и оценка внутренней архитектуры при этом была затруднена высокоплотной жидкостью. Б?льшую информацию давала МРТ и при выраженном кальцинозе, когда по данным МСКТ было трудно определить контрастируется стенка или киста. Так как кальциноз на МР-изображениях не выявляется, его наличие не препятствует оценке накопления хелатов гадолиния.

Кроме этого, в связи с различными временами релаксации простых и геморрагических кист, анализ МР томограмм позволял без применения контрастных препаратов высказать суждение о содержимом. В частности, на спин-эхо последовательностях в режиме Т1 из-за более короткого времени Т1 геморрагические кисты имели высокую интенсивность сигнала, в отличие от низкоинтенсивных структур с серозным содержимым. При этом на Т2-взвешенных изображениях ИС в большинстве случаев была низкой, но от нескольких кист (n=7) сигнал был промежуточным (это обусловлено длительностью кровоизлияния и процессами трансформации гемоглобина). Изоинтенсивный (промежуточный) МР-сигнал был характерен и для кист с высоким содержанием белка.

У всех 17 пациентов с поликистозом почек на МР-урографии, доконтрастных МР-томограммах, и КТ-изображениях определялись характерные признаки: двустороннее поражение, приводящее к неровным полициклическим контурам почек, большое количество кист, различного размера и внутренней структуры.

По результатам МРТ и МСКТ большинство кист имели характеристики простых и данные обоих методов в плане их характеристик коррелировали. Т.е простые кисты имели четкие контуры, гомогенное содержимое, тонкую стенку, не накапливали контрастный препарат. По данным МСКТ единицы плотности кист колебались от -10 до 20, а на МР-изображениях определялась высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешеннх изображениях и МР-урографии, низкая на Т1-взвешенных изображениях. Однако у всех 17 пациентов определялись структуры, которые не соответствовали стандартным критериям простых почечных кист. Т.е. некоторые из кист были высокоинтенсивными на Т1 и Т2-взвешенных изображениях, что характерно для кист со сложным, чаще всего геморрагическим содержимым.

У 4 (23,5%) пациентов не было выявлено кист отличающихся по своим характеристикам от простых (контрастное исследование им не проводилось). Анализ томограмм у 13 (76,5%) пациентов в обеих почек выявил структуры высокой плотности (56-84 HU по КТ) и изменение МР-сигнала отличное от простой жидкости. Ни у одного пациента при интерпретации МР-изображений не был выявлен кальциноз. В 1 случае дугообразный кальциноз по задней стенке гиперплотной кисты вывяленный по данным МСКТ, по результатам МРТ был охарактеризован как низкоинтенсивная утолщенная стенка. Другие, вкрапления кальция выявленные по результатам КТ, не находили отражения на МР-томограммах. Тенденция к более частому кальцинозу кист отмечалась во II и III группах и была статистически значимой (p<0,05). Так единичный мелкий кальцинат был выявлен у 1 (25%) пациента I группы, в 5 (71,4%) наблюдениях во II группе и в 5 (83,4%)случаях в III группе.

Ни в одном наблюдении из 17 мы не выявили накопления контрастного препарата в кисте. Анализ томограмм пациентов с поликистозом и проведенные планиметрические измерения выявили следующую, статистически значимую (p<0,05) тенденцию: чем большее количество осложненных высокоплотных кист в почке, тем больше ее линейный размеры и объем. Следует подчеркнуть, что зона исследования при поликистозе охватывала всю брюшную полость и забрюшинное пространство в разных проекциях, с целью оценки паренхиматозных органов, где в 60% случаев также выявлялись кистозные образования.

Таким образом, МСКТ и МРТ позволяют с одинаковой точностью выявлять и характеризовать простую кисту почки. В случаях, осложненных кист для всесторонней оценки и принятия решения о вмешательстве целесообразно использование комплексного подхода, так как методы дополняют друг друга. Важный вопрос - как быть в тех случаях, когда по данным КТ кистозное образование относится к категориям I, II или IIF, то есть доброкачественные и не предполагают хирургического вмешательства, а по данным МРТ относятся к более высокой III категории (хирургической). Так как тканевая контрастность на МРТ выше чем на МСКТ, то на МР-изображениях выявляются и контрастируются структуры не видимые на МСКТ. Однако, тем не менее, учитывая большой опыт применения рентгеновской компьютерной томографии, метод можно использовать для динамического наблюдения. Мы полагаем, что при этом, надо учитывать возраст пациента, размеры, локализацию кисты, что диктует варианты лечения.


загрузка...