Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований почек, мочевых путей и предстательной железы (26.01.2009)

Автор: Шария Мераб Арчильевич

Для получения МР - томограмм базовыми импульсными последовательностями в нашей работе при исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства, а так же органов малого таза являлись спин-эхо (SE-spin-echo) и градиентные (GRE) последовательности в режиме Т1 и Т2-взвешенных изображений. Также в стандартный протокол исследования с целью дифференциальной диагностики включались импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани (STIR) в режиме Т1 и Т2 и методика МР-урографии (она использовалась для визуализации мочевыводящих путей), МРТ с контрастным усилением. Кроме того, в частности при опухолях почки для оценки почечной ножки, инвазии образования в сосудистые структуры применялись методики МР-ангиографии (артерио-и флебографии).

Наряду с бесконтрастной МРТ, в нашей работе применялась контрастная, в том числе динамическая магнитно-резонансная томография с использованием парамагнитных контрастных средств. Использовались парамагнитные контрастные препараты (Магневист, Омнискан) на основе хелатов гадолиния (GD-DTPA), в дозе 0,2мл на кг веса пациента. Динамическая МРТ проводилась всем пациентам с подозрением на рак предстательной железы, а также для оценки инвазии опухоли мочевого пузыря в мышечный слой.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). МСКТ проводилась на 4-х (Somatom, Siemens) и 64-х (Aquilion Multi, Toshiba) спиральных томографах, позволяющими выполнять 4 и 64 среза соответственно с толщиной от 0,5 мм до 10 мм за один оборот трубки с временем сканирования 0,5 секунды. Система многорядного детектора используется для обеспечения высокоскоростного томографирования с высоким разрешением. Минимальная толщина среза составляет 0,5 мм и может быть выбрана из диапазона значений от 0,5мм, 1мм, 2мм, 3мм, 4мм, 5мм, 8мм, 10мм в соответствии с характером проводимого исследования. Контрастирование выполняли через катетер, установленный в кубитальной вене. Использовались неионные контрастные препараты с содержанием йода 300-370мг/мл. Контрастный препарат вводили в объеме 80-100мл, автоматическим инжектором со скоростью 3мл/сек. В нашей работе использовались томографирования с малой толщиной среза как методика, обеспечивающая высокое пространственное разрешение и более сглаженные 3D и MPR-изображения. В постобработке полученных данных вне зависимости от зоны исследования использовали следующие доступные виды реконструкций: 3D– трехмерная реконструкция (Volume rendering techniques), мультипланарная реконструкция (МPR), виртуальная эндоскопия (VE) и проекции максимальной интенсивности (MIP).

Дополнительные методы исследования. Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей выполнялись всем больным с помощью ультразвуковых приборов Siemens Sonoline SL-1 (Германия), Эхо-Диагност (Россия) и Acuson 128xp/10 (США) с использованием линейного, конвексного и секторального датчиков с частотой 3,5, 5 и 7 МГц. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ) выполнено 188 пациентам с целью оценки структуры простаты, локализации патологического процесса, определения ее формы и размеров. Трансректальная ультразвуковая диагностика проводилась с помощью ультразвуковых приборов Acuson 128xp/10 (США), с использованием ректального датчика с частотой 5 МГц.

Рентгенологические методы исследования включали в себя: обзорный снимок мочевых путей, экскреторную урографию, ретроградную пиелографии (по показаниям). Рентгенологические исследования выполнялись на аппаратах “Siemens siriscop SX”, “Siemens BD-CX “ и “Siemens Polyphos 30M “ (Германия). Всего экскреторные урограммы выполнены 395 пациентам.

Эндоскопические методы исследования (цистоскопия, уретроскопия) проводились с использованием эндоскопического оборудования фирм «Richard Wolf», «Karl Storz» (Германия), «Olympus» и «Pentax» (Япония). Всего выполнено 124 процедуры.

Статистическая обработка полученных данных. Статистическая обработка материала проводилась с помощью стандартных методов вариационной статистики М+m, где М- среднее арифметическое значение, m – ошибка репрезентативности. При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских и биологических исследований.

Результаты исследования и их обсуждение

Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли почки и верхних мочевых путей.

Нами проанализированы результаты магнитно-резонансной томографии 186 пациентов, из них 175 с подозрением на опухоль паренхимы почек и 11 пациентов с уроэпителиальным раком. 106 пациентам проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с оценкой трех фаз контрастирования. У 49 пациентов из 175 по данным МРТ опухоль почки не обнаружена.

МРТ в комбинации с другими диагностическими исследованиями, макро- и микроскопическими операционными находками при опухоли почки проведена нами у 126 пациентов. Из них мужчин 74, женщин 52. Возраст больных от 23 до 79 лет. Средний возраст 53,9 лет. 32 (25,4 %) пациента имели размер новообразования не более 3 см (от 1,4 до 3,0 см, средний размер 2,6 см). У одного из этих пациентов имела место двухсторонняя синхронная опухоль почки. Оба новообразования имели размер до 3 см. Таким образом, опухолей до 3 см было 33. У 94 (74,7 %) пациентов опухоль была более 3 см в диаметре (от 3,2 до 16,5 см, средний размер 4,3 см).

Чувствительность МРТ в отношении выявления опухоли почки в наших наблюдениях составила- 96,2%, специфичность – 95,9%, точность – 97,8%.

Гистологический материал был получен у 25 пациентов (26 опухолей) с образованиями менее 3см, которые все были прооперированы. Анализ МР картины маленьких опухолей показал, что однородная структура образования как на Т1 так и на Т2-взвешенных изображениях имела место у 18 из 26 опухолей. У 8 опухолей структура была неоднородная за счет жидкостных включений. При однородной структуре новообразований интенсивность МР сигнала от них у всех 18 приближалась к интенсивности сигнала от паренхимы почки на Т1-взвешенных изображениях. На Т2-взвешенных изображениях при этом опухоль либо так же была практически идентична по интенсивности к паренхиме (у 11 образований), либо имела повышенную интенсивность МР сигнала (у 7 образований). Мы провели сравнительный анализ МР картины маленьких опухолей почки с их гистологическим типом. 25 из 26 опухолей имели строение почечно-клеточного рака. В 1 наблюдении диагностирована мультикистозная нефрома. Результаты анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сопоставление гистологических типов опухоли почки до 3 см с характеристиками их МР сигнала.

Гистологический

тип опухоли Однородный

МР сигнал Неоднородный

МР сигнал

Изоинтенсивный

на Т2 Гиперинтенсивный на Т2 Изоинтенсивный

Гиперинтенсивный (преимущественно)

Светлоклеточный рак

(n=18) 2 5 18 3

Смешанноклеточный рак

(n=3) 1 --- 3

Зернистоклеточный рак

(n=2)

--- ---

Аденокарцинома

(n=2) --- --- 2 1

Мультикистозная нефрома

(n=1) --- --- 1 1

Таким образом, в наших случаях на Т1-взешенных изображениях от всех образований отмечался однородный изоинтенсивный сигнал практически идентичный сигналу от паренхимы. При этом в 2 случаях светлоклеточного рака и в 1 смешанноклеточного сигнал был изоинтенсивным и на Т2. Гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях отмечался в 5 случаях светлоклеточного рака. Неоднородность МР-сигнала лучше выявлялась на Т2-взвешенных изображениях и была преимущественно гиперинтенсивной в 3 наблюдениях при светлоклеточном раке, в 2 смешанноклеточном и по 1 наблюдению при остальных гистологических формах.

Неоднородный МР сигнал от опухоли в этой группе пациентов имел место у 8 образований и был обусловлен, прежде всего, кистозными включениями в опухолевую ткань вне зависимости от ее гистологического типа, что давало преимущественно повышенную интенсивность МР сигнала на Т2-взвешенных изображениях. При этом на Т1-взвешенных изображениях данные зоны имели пониженную интенсивность сигнала. Ниже приводится одно из наших наблюдений, касающихся МР - диагностики малых новообразований почки.

Проведение МР и патоморфологических сопоставлений в наших наблюдениях с маленькой опухолью не позволило выявить каких-либо характерных проявлений различных гистологических типов почечно-клеточного рака на МР томограммах, также как и обнаружить четкие признаки злокачественного либо доброкачественного процесса. По нашему мнению на основании МР картины опухоли, ее способности накапливать контрастное вещество, неправомочно делать заключения относительно гистологического типа образования.

При экстраренальном распространении опухоли в ее выявлении помогает соответствующая деформация контура почки, но при интраренальном расположении и изоинтенсивном сигнале от опухоли трактовка МР-томограмм может быть весьма затруднительной. В подобных ситуациях следует прибегать к применению контрастных веществ.

Мы проанализировали результаты 16 динамических исследований при новообразованиях почки различного размера. Во всех наблюдениях динамика накопления контрастного вещества в опухоли отличалась от накопления в неизмененной паренхиме.

Интенсивность накопления варьировала от 160 до 240 ед. Эти параметры напрямую зависят от функционального состояния почек. В исследуемой группе пациентов не были зарегистрированы, какие либо значимые изменения функции почек.

Динамика контрастирования опухоли может иметь разнообразные характеристики, как скорости накопления, так и интенсивности, но интенсивность накопления во всех исследуемых наблюдениях была ниже, чем в неизмененной паренхиме. Кроме того, как правило, кривая накопления контрастного вещества в опухоли характеризовалась неравномерностью в отличие от достаточно ровного графика паренхимы (рис. 28).

Было проведено измерение интенсивности сигнала от опухоли до и после контрастного усиления. Процент усиления вычисляли по формуле:


загрузка...