Клинико-лабораторная оценка эффективности физико-химической гемокоррекции при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области (26.01.2009)

Автор: Петросян Наталья Эдуардовна

1. В стендовых и экспериментальных исследованиях изучить физико-химические и биологические свойства натрия гипохлорита.

2. Оценить клиническую эффективность включения в схему традиционной терапии больных с ФЧЛО способа физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита.

3. Исследовать на основе клинико-лабораторной оценки состояние основных звеньев гомеостаза у больных с ФЧЛО.

4. Оценить эффективность влияния физико-химической гемокоррекции на состояние неспецифической реактивности организма и местный статус раны у больных с ФЧЛО.

5. Дать сравнительную характеристику течения репаративных процессов в гнойной ране у больных с ФЧЛО и оценить эффективность применения физико-химической гемокоррекции.

6. Исследовать динамику показателей эндогенной интоксикации у больных с ФЧЛО и оценить эффективность физико-химической гемокоррекции.

7. Исследовать динамику гемостазиологических показателей у больных с ФЧЛО и оценить эффективность физико-химической гемокоррекции.

8. Провести интегральную оценку воздействия физико-химической гемокоррекции на систему гемостаза у больных с ФЧЛО и уточнить степень выявленных расстройств.

9. Исследовать характер изменений реологических свойств крови у больных с ФЧЛО и оценить эффективность физико-химической гемокоррекции.

10. Выделить из комплекса изучаемых гемостазиореологических показателей крови наиболее информативные, которые определяли бы характер изменений, служили критерием оценки эффективности лечения и позволили разработать подходы к коррекции выявленных гемостазиологических и реологических нарушений у больных с ФЧЛО.

11. На основе сравнительной интерпретации результатов клинико-лабораторной оценки состояния основных звеньев гомеостаза у больных с ФЧЛО обосновать патогенетическую целесообразность применения физико-химической гемокоррекции.

Новизна результатов исследования

– в работе представлено экспериментальное обоснование нового решения проблемы лечения больных с ФЧЛО методом физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита;

– на принципиально новом методологическом уровне определён комплекс наиболее информативных клинико-лабораторных показателей для диагностики и эффективности лечения ФЧЛО;

– дана сравнительная оценка течения раневого процесса у больных с ФЧЛО при использовании физико-химической гемокоррекции;

– проведена сравнительная оценка эффективности физико-химической гемокоррекции у больных с ФЧЛО по степени их воздействия на выявленные расстройства в основных звеньях гомеостаза и разработаны подходы к устранению имеющихся нарушений;

– изучены корреляционные взаимосвязи гемостазиологических и реологических показателей у больных с ФЧЛО при использовании физико-химической гемокоррекции и проведена оценка их влияния на функциональную сбалансированность основных звеньев гомеостаза;

– расширены и научно обоснованы представления о патогенезе нарушений основных звеньев гомеостаза у больных с ФЧЛО;

– изучены механизмы многофакторного действия физико-химической гемокоррекции у больных с ФЧЛО;

– сформулированы основные показания к использованию различных способов физико-химической гемокоррекции у больных с ФЧЛО;

– продемонстрирована эффективность способа физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита (местное, внутривенное и малая аутогемотерапия электрохимически окисленной крови), выражающаяся в качественном улучшении общего состояния больных, стимуляции репаративных процессов в ране; сокращении сроков госпитализации и экономической целесообразности;

– разработан, клинически апробирован и запатентован «Способ лечения абсцессов, флегмон мягких тканей» (Патент РФ №2284825).

Теоретическая значимость исследования. Результаты экспериментальных и клинических исследований расширяют современные представления о патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний, раскрывают механизмы нарушения состояния основных звеньев гомеостаза и позволяют прогнозировать течение послеоперационного периода. Основные положения исследования могут служить материалом для дальнейшего изучения механизмов регуляции функций нарушенных звеньев гомеостаза, поиска молекулярных мишеней, подверженных воздействию окислительного стресса.

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм клинико-лабораторного мониторинга больных с ФЧЛО, включающий изучение состояния основных звеньев нарушенного гомеостаза. Полученные результаты позволили сформулировать показания и противопоказания использования физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита, определить преимущества и недостатки. Доказана целесообразность использования физико-химической гемокоррекции с применением НГХ (местное, внутривенное и малая аутогемотерапия электрохимически окисленной крови) в комплексной терапии ФЧЛО. Разработанный метод прост в выполнении и не требует больших экономических затрат.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 372 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, пяти глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, включающего 545 источника, из них – 374 отечественных и 171 иностранных, и приложений. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 66 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика экспериментального исследования. Материал стендовых опытов основан на анализе 875 исследований с использованием 9 музейных и 198 клинических штаммов, а экспериментальный – выполнен на линейных мышах.

Общая характеристика клинического материала. Исследования проведены на 183 больных с одонтогенными ФЧЛО и 50 здоровых лицах в возрасте от 18 до 62 лет. При поступлении больные находились в компенсированном состоянии без общесоматической патологии, сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности заболевания и характеру патологического процесса. Сразу после поступления больным проводили комплекс хирургических вмешательств направленных на вскрытие, ревизию, дренирование гнойного очага (В.И.Сергиенко, Н.Э.Петросян, Н.А.Неделько и др., 2005) и удаление «причинного» зуба.

Для оценки эффективности лечения больных с ФЧЛО были выделены 3 группы. В I контрольную группу вошли 60 больных, которым проводили традиционную схему лечения, включающую: санацию гнойной раны, однократную инфильтрацию околочелюстных тканей антибиотиком, инфузионно-дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Во II основную группу вошли 63 больных, которым назначали физико-химическую гемокоррекцию, включающую сочетание местного (санация гнойной раны и однократная инфильтрация околочелюстных мягких тканей в качестве бактерицидного и противовоспалительного средства) и внутривенного (в качестве антигипоксантного, антиоксидантного и детоксицирующего средства) применения НГХ вместе с малой аутогемотерапией электрохимически окисленной крови (в качестве иммунотропного средства). В III группу сравнения вошли 60 больных, которым назначали физико-химическую гемокоррекцию, включающую: сочетание местного применения НГХ (санация гнойной раны и однократная инфильтрация околочелюстных мягких тканей в качестве бактерицидного и противовоспалительного средства) и внутривенного применения малой аутогемотерапии электрохимически окисленной крови (в качестве иммунотропного средства) вместе с инфузией 0,9% раствора натрия хлорида (в качестве средства дезинтоксикации).

При местном лечении гнойной раны в I фазе больным I контрольной группы в качестве санирующего и диализирующего раствора применяли раствор фурацилина (1:5000), а больным II и III группы – 0,08-0,1% раствор НГХ с орошением раны через микроирригатор 5-6 раз в сутки. Для противовоспалительного лечения гнойной раны больным I контрольной группы проводили однократную инфильтрацию околочелюстных мягких тканей цефалоспорина, а больным II и III групп – 0,06% раствора НГХ. Во II фазе всем больным на рану наносили 10% метилурациловую мазь. Течение раневого процесса наблюдали на ежедневных перевязках. После купирования экссудативных явлений и появления молодых грануляций на рану накладывались вторичные швы.

Методика малой аутогемотерапии электрохимически окисленной крови после вскрытия флегмон заключалась в том, что в шприц набирали 0,06% раствор НГХ, пунктировали вену и забирали необходимый по схеме объём крови. Смесь инкубировали в шприце 45-60 секунд и вводили обратно в вену: 1-е введение – 3 мл НГХ+18 мл крови; 2-е – 6 мл НГХ+15 мл крови; 3-е – 9 мл НГХ+12 мл крови; 4-е – 12 мл НГХ+9 мл крови; 5-е – 15 мл НГХ+6 мл крови; 6-е – 18 мл НГХ+3 мл крови. Через 2 часа после первой аутогемотерапии больным II основной группы для достижения бактерицидного, противовоспалительного, антигипоксантного, антиоксидантного и детоксикационного эффектов проводили инфузию 0,03% раствора НГХ из расчёта 1/10 ОЦК, через каждые 24 часа, не менее двух и не более пяти инфузий в зависимости от выявленного типа течения воспалительной реакции (Патент РФ № 2284825 от 10.10.06), а больным III группы сравнения с целью дезинтоксикации организма проводили инфузию 0,9% раствора натрия хлорида, не менее пяти инфузий.

Способ получения натрия гипохлорита. Раствор НГХ получали путем электролиза 0,9% раствора натрия хлорида на установке ЭДО-4. Концентрацию НГХ определяли методом йодометрического титрования.

Физико-химические методы. Для определения кинетики и механизма окисления различных антибиотиков НГХ регистрировали убыль окислителя во времени путём йодометрического титрования на автоматическом титраторе ТТТ-2 («Radiometr», Дания) с йодселективным электродом. В систему, содержащую антибиотик, добавляли НГХ и по убыли его концентрации судили о степени окисления антибиотика. Кривые титрования регистрировались на самописце SBR-3 («Radiometr», Дания). В рамках эксперимента было проведено 230 титрований с использованием различных соотношений реагирующих веществ.

Исследование окислительно-восстановительного (редокс) потенциала (Eh) неорганических и органических сред подвергнутые воздействию НГХ проводили на автоматическом комплексе («Najada», Чехословакия).

Иммунологические исследования. Для обоснования применения малой аутогемотерапии электрохимически окисленной крови в работе были использованы 160 линейных мышей самцов-гибридов первого поколения F1 (CBAxC57BL), массой 18-20 г. Для изучения реакции гуморального и клеточного иммунитета на внутрибрюшинное введение НГХ, последний исследован в виде 0,015%, 0,03% и 0,06% растворов. В качестве контрольного раствора использован 0,9% раствор натрия хлорида. В каждой исследуемой группе было по 20 мышей. Гуморальный иммунитет изучали по количеству IgM-продуцирующих антителообразующих клеток (АОК) в селезенке мышей, а клеточный – по реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Через 24 часа после введения НГХ, мышей иммунизировали эритроцитами барана полученными при обработке крови (0,9% раствором натрия хлорида; 0,015%; 0,03% и 0,06% растворами НГХ, в соотношении «кровь+НГХ», как 1:6. Иммунизацию антигеном проводили из расчета 0,5 мл на мышь. На 4-е сутки после введения антигена уровень IgM-АОК изучали по методике A.J.Cunningham, A.Szenberg (1968), а выраженность реакции ГЗТ по методике P.H.Lagrange et al., (1974).

Для исследования неспецифической реактивности больных с ФЧЛО использовали изучение функциональной системы НГ в реакциях бактериального фагоцитоза с определением степени его завершенности, поглотительной и переваривающей способности (И.В.Нестерова, Н.В.Колесникова, Г.А.Чудилова, 1996).

Изучение интегральных показателей периферической крови в виде: лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Я.Я.Кальф-Калиф, 1941); числа признаков напряженности (ЧПН) (Л.X.Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А.Уколова, 1990); энтропии лейкоцитарной формулы (ЭЛФ) и индекса коэффициента ухудшения крови (ИКУК) (В.С.Тихотук, И.Б.Ушаков, В.Н.Карпов, В.Г.Зуев, 1992) проводили для оценки состояния различных звеньев иммунной системы.

Микробиологические исследования включали идентификацию возбудителя, определение его чувствительности к антибиотикам, а также определение количества микробных тел в содержимом раны С.М.Навашин, И.П.Фомина (1982).

Биохимические исследования. Для оценки состояния эндогенной интоксикации исследовали проницаемость клеточных мембран методом осмотического (ОГЭ) (Й.Тодоров, 1968) и мочевинного гемолиза эритроцитов (МГЭ) по В.Н.Колмакову, В.Г.Радченко (1982) в нашей модификации (Н.Э.Петросян и соавт., 2001); активность процессов ПОЛ – по уровню первичных продуктов, содержащих изолированные двойные связи (ИДС) и диеновые конъюгаты (ДК); вторичных продуктов – малонового диальдегида (МДА), триеновых и оксодиеновых конъюгатов (ТК и ОДК) и конечных продуктов – шиффовых оснований (ШО) (B.C.Камышников, 2000).

Гемостазиологические исследования оценивали по развернутой гемостазиограмме с учетом сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, коагуляционного гемостаза и фибринолиза. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза проводили подсчет количества тромбоцитов (Тр) в камере Горяева и изучали агрегационную активность Тр агрескрин-тестом; исследование внутреннего пути активации коагуляционного гемостаза проводили изучением времени свертывания крови (ВСК) (P.J.Lee, P.White, 1913) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (J.Caen et all., 1968); внешнего пути гемостаза – протромбинового времени (ПТВ) (A.J.Qwick, 1943); конечного этапа гемостаза – тромбинового времени (ТВ) (R.M.Biggs; R.G.Macfarlane, 1962), концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) (В.А.Елыкымов, А.П.Момот, 1987) и фибриногена (Ф) (Р.А.Рутберг, 1961); антикоагуляционной активности крови – толерантности плазмы к гепарину (ТПГ) (B.Sigg, 1952) и антитромбина III (АТ-III) – антитромбиновым тестом; фибринолитической системы – спонтанного Хагеман фактор-зависимого и эуглобулинового лизиса (А.Н.Копылов, 1981).


загрузка...