Мочекаменная болезнь в сочетании с гиперплазией простаты. Особенности ведения и тактика лечения (26.01.2009)

Автор: Аскаров Мейрамбек Сатыбалдинович

Преобладание клинической картины мочекаменной болезни над симптомами гиперплазии простаты, а также риск развития осложнений камней почки, таких как пиелонефрит, почечная недостаточность и т.д., диктуют необходимость выбора первым этапом лечение (оперативное вмешательство) по поводу мочекаменной болезни. В тоже время, данный подход не только не исключает сопутствующего лечения гиперплазии, а наоборот делает необходимым консервативное лечение с целью снижения риска развития осложнений связанных с инфравезикальной обструкцией.

Преобладание клинической симптоматики гиперплазии простаты, нивелирующее клинические проявления мочекаменной болезни, определяет первоочередность лечения аденомы простаты. Выраженная инфравезикальная обструкция в сочетании с большим объемом остаточной мочи, ирритативные симптомы не только значительно ухудшают качество жизни пациентов, но и приводят к нарушению уродинамики верхних мочевых путей, развитию инфекционно-воспалительных осложнений, что в свою очередь усугубляет клинические проявления мочекаменной болезни. В большинстве случаев, наличие цистостомического дренажа является более серьезным фактором, ухудшающим качество жизни пациента, чем болевые ощущения, связанные с наличием камней в почках.

При наличии выраженной клинической картины и мочекаменной болезни и гиперплазии простаты, когда течение каждого заболевания сказывается на течении другого, возникает наиболее сложный вариант, требующий сочетания оперативных методик. При этом лечение одного заболевания становиться промежуточным этапом лечения другого, а успех лечения в целом зависит от комплексного подхода к лечению.

Среди существующих методов лечения мочекаменной болезни, в нашей работе для лечения больных с камнями почки в сочетании с гиперплазией простаты использовались следующие методы: динамическое наблюдение, консервативное лечение, дистанционная ударно-волновая нефролитотрипсия (ДУВЛ), в сочетании с литокинетической терапией, чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция, оперативное лечение.

В нашей работе отмечены различные комбинации вышеописанных методов консервативного и оперативного лечения камней почки и гиперплазии простаты. Основные методы лечения и их сочетания представлены на таблице 4.

Таблица 4

Варианты консервативного и оперативного лечения больных с сочетанием МКБ и ДГПЖ (n=308)

Абсолютное

количество Процент

1.Динамическое наблюдение или литолитическая терапия у пациентов с сочетанием гиперплазии простаты и камнем/ями почек 15 4,9%

2.Медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением за состоянием почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза 112 36,4 %

3. ДУВЛ в сочетании с медикаментозной терапией гиперплазии простаты 59 19,2%

4. ДУВЛ в сочетании с последующей ТУР гиперплазии простаты 14 4,5%

5. ТУР гиперплазии простаты с последующим динамическим наблюдением за состоянием почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза 44 14,3%

4. ТУР простаты с последующей ДУВЛ 9 2,9%

5.ЧНЛТ с последующим динамическим наблюдением или медикаментозной терапией гиперплазии простаты 36 11,7%

6.ЧНЛТ с последующей ТУР гиперплазии простаты 3 0,97%

7.Пункционная цистостомия с последующей ТУР гиперплазии простаты (через 3 месяца) и динамическим контролем состояния почек 6 1,9%

8.Открытая операция в сочетании с медикаментозной терапией гиперплазии простаты 7 2,3%

9. ТУР после открытой операции по поводу камня почки 3 0,97%

Итого: 308 100%

Как отмечено выше, большую часть наших наблюдений составили пациенты с отсутствием или минимальными клиническими проявлениями МКБ и ДГПЖ. Лечение этой категории больных в большинстве (41,2%) было консервативное и включало следующие варианты лечебной тактики:

Динамическое наблюдение за течением гиперплазии простаты и камнем/ями почек или литолитическая терапия уратного нефролитиаза.

Медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением за камнем/ями почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза;

Подробно остановимся на каждом из вариантов лечения сочетания камня/ей почки и гиперплазии простаты.

Динамическое наблюдение за состоянием почек и гиперплазии простаты в наших наблюдениях встречалось редко – 4,9% (15 больных). В первую очередь это обусловлено редким обращением данной категории пациентов за стационарной медицинской помощью, что связано в большинстве наблюдений с отсутствием или минимальными клиническими проявлениями заболеваний. Из 15 пациентов, вошедших в данную группу, 9 пациентов имели единичный камень чашечки, не превышающий 0,5 см, 4 пациента – единичный камень, размером от 0,5-1 см, 2 пациента имели множественные камни чашечек размером не более 0,5 см. Принимая во внимание размеры конкремента/ов, отсутствие или непостоянный характер боли в поясничной области, а также возможные осложнения, оперативное лечение данным пациентам не предлагалось. Все пациенты имели легкую симптоматику гиперплазии простаты (IPSS – 0-7, BS – 0-1, отсутствие остаточной мочи, Qmax – 10-15 мл/с, объем гиперплазии простаты менее 50 см3), в связи с чем, пациенты отказывались от предлагаемого консервативного лечения гиперплазии простаты. Это связано с отсутствием снижения качества жизни, ассоциированной с нарушениями мочеиспускания (индекс BS – 0-1). В тех случаях, когда на основании исследований солевого остатка мочи или ранее отошедшего камня удавалось установить минеральный состав камня/ей почек (уратные, оксалатные, фосфатные и др.), пациентам назначалась соответствующая диета или литолитическая терапия в случае уратного нефролитиза. Динамический контроль за данной группой пациентов включал ультразвуковые исследования почек, мочевого пузыря и простаты каждые полгода, заполнение анкеты IPSS и BS. Основным и единственным осложнением данного лечебного подхода является возможность миграции камня в верхние мочевые пути и развитие острого обструктивного пиелонефрита. Из 15 пациентов только один обратился повторно в клинику с почечной коликой, обусловленной миграцией конкремента из средней чашечки почки. Данному пациенту был проведен сеанс дистанционной ударно-волновой уретеролитотрипсии.

Медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением за камнем/ями почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза проводилась у 112 (36,4%) больных. Данное сочетание лечебных методик в случае камней почки и гиперплазии простаты в нашей работе использовалась наиболее часто.

Среди пациентов, которым была рекомендована медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением или литолитической терапией МКБ, в 79% наблюдений проводилась терапия ?-адреноблокаторами, в 21% наблюдений - ?-адреноблокаторы сочетались с ингибиторами 5?-редуктазы. Также для лечения гиперплазии простаты в комбинации с ?-адреноблокаторами часть пациентов получали препараты растительного происхождения.

Как известно, основной причиной повреждения детрузора при ДГПЖ являются вторичные структурно-функциональные изменения, обусловленные длительно существующей обструкцией. В тоже время, ряд авторов среди возможных механизмов нарушения функции детрузора рассматривают стрессорные (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемические (спазм сосудов) повреждения гладкомышечных элементов мочевого пузыря. Можно предполагать, что длительная инфравезикальная обструкция при гиперплазии простаты при 1 и 2 стадиях может также приводить к нарушениям уродинамики верхних мочевых путей за счет стрессорных (катехоламиновое воздействие) и ишемических (спазм сосудов) повреждений гладкомышечных элементов мочеточника, имеющих волокна симпатических нервов и адренорецепторы. По мнению большинства авторов, при 3 стадии ДГПЖ основным фактором, вызывающим нарушение пассажа мочи из почек однозначно является выраженная инфравезикальная обструкция с большим объемом остаточной мочи.

Для оценки уродинамики верхних мочевых путей в клинике урологии ММА широко используется методика фармакоультразвукового исследования (ФУЗИ). С помощью ФУЗИ мы оценили состояние верхних мочевых путей у 52 больных с гиперплазией простаты. Среди них 24 пациентов имели легкие проявления ДГПЖ, 16 – умеренные и 12 пациентов имели ДГПЖ с тяжелой симптоматикой (таблица 5). Главными критериями включения пациентов в исследование были: первично диагностированное ДГПЖ, на момент исследования пациент не получает лечение (?-адреноблокатор), отсутствие камня/ей в мочевых путях, отсутствие «средней доли» гиперплазии, отсутствие в анамнезе острой задержки мочи, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

Таблица 4

Временные параметры дилатации чашечно-лоханочной системы у больных с доброкачественной гиперплазией простаты (n=52)

Время дилатации Больные ДГПЖ

с легкой симптоматикой (n=24) Больные ДГПЖ с умеренной симптоматикой (n=16) Больные

ДГПЖ с тяжелой симптоматикой(n=12)

0-25 минут 18(75%) 9(56,25%) 2(16,7%)

25-40 минут 6(25%) 7(43,75%) 7(58,3%)

40-60 минут и более 0 0 3(25%)

Всего больных 24 16 12

У 75% больных с ДГПЖ с легкой симптоматикой в ходе фармакоультразвукового исследования нарушений уродинамики верхних мочевых путей не выявлено, однако, у 25% - отмечено снижение резервных свойств верхних мочевых путей. При умеренной симптоматике ДГПЖ практически у половины пациентов отмечено время дилатации верхних мочевых путей от 25 до 40 мин, что свидетельствовало о нарушении пассажа мочи по верхним мочевым путям, но в пределах резервных свойств. Оценка уродинамики верхних мочевых путей при ДГПЖ с тяжелой симптоматикой показала, что у большинства пациентов (58,3%) снижаются резервные свойства верхних мочевых путей, а у четверти больных имеются признаки вероятной обструкции.


загрузка...