Мочекаменная болезнь в сочетании с гиперплазией простаты. Особенности ведения и тактика лечения (26.01.2009)

Автор: Аскаров Мейрамбек Сатыбалдинович

Всем больным проводилось комплексное клиническое обследование, включавшее лабораторные, физикальные (в т.ч. пальцевое ректальное), уродинамическое, лучевые и эндоскопические методы исследования. Особое внимание обращалось на эпизоды камнеотхождения, длительность заболевания, метод лечения в предыдущую госпитализацию, назначение и выполнение больными профилактического лечения, выполнение предписаний врача по схеме профилактических осмотров, наличие сопутствующих заболеваний.

Лечение больных с камнями почек в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты

Из числа госпитализированных в 12% наблюдении камни почек сочетались с гиперплазии простаты. Среди всех пациентов с камнями почек в сочетании с гиперплазией простаты (n=308) первоначально обратились по поводу мочекаменной болезни 64,3% (n=198) больных с различными клиническими проявлениями данного заболевания. Основным клиническим проявлением наличия камня или камней одной или двух почек была боль различного характера, локализующаяся преимущественно в поясничной области. В 5,5% наблюдений первым клиническим проявлением МКБ была почечная колика.

У 110 больных (35,7%), первоначально обратившихся в клинику с симптомами нижних мочевых путей, наряду с доброкачественной гиперплазией простаты, были диагностированы камни почек. Из этого числа 67,3% больных ранее обследовались и знали о наличии у них МКБ. Одновременно 32,7% больных не имели представления о наличии сопутствующего заболевания почек, и воспринимали основной симптом наличия камня или камней почки или почек – тупую ноющую боль в поясничной области, как проявление нарушенного мочеиспускания. В связи с этим, для данной категории больных выявление камней почек наряду с гиперплазией простаты явилось неожиданностью.

Выбор метода и последовательность лечения при сочетании МКБ (камней почек) и ДГПЖ у каждого конкретного пациента формировался на основании комплексного обследования. Главенствующими факторами, определяющими выбор метода лечения МКБ, были размеры, локализация и плотность конкрементов, особенности рентгенанатомии ЧЛС (величина чашечно-лоханочного угла и т.д.), функциональное состояние почек и клиническая симптоматика.

Выбор метода лечения ДГПЖ основывался на выраженности симптомов инфравезикальной обструкции. Оценка симптомов гиперплазии простаты осуществлялась на основании обследования, включающего следующие диагностические методики: IPSS, BS, трансабдоминальное и трансректальное УЗИ простаты, урофлоуметрия с определением остаточной мочи и ультразвуковая микционная цистоуретроскопия. По результатам обследования в зависимости от полученных данных пациенты были разделены на следующие 3 группы:

с легкой симптоматикой (IPSS – 0-7, BS – 0-1, отсутствие остаточной мочи, Qmax – 10-15 мл/с, объем гиперплазии простаты менее 50 см3);

с умеренной симптоматикой (IPSS – 8-19, BS – 2,3,4, объем остаточной мочи не более 100 мл, Qmax – менее 10 мл/с, объем гиперплазии простаты более 50 см3;

с тяжелой симптоматикой (IPSS – 20-35, BS – 5,6, объем остаточной мочи более 100 мл, Qmax – менее 10 мл/с, объем гиперплазии простаты более 50 см3, наличие выраженной «средней доли» гиперплазии; наличие парадоксальной ишурии.

Структура больных камнями почек в сочетании с гиперплазией простаты различной степени выраженности клинических проявлений представлена в таблице 3.

Таблица 3

Структура больных с камнями почек в сочетании с ДГПЖ с различной выраженностью симптомов (n=308)

Выраженность симптомов ДГПЖ

Локализация конкрементов ДГПЖ с

легкой симптоматикой ДГПЖ с умеренной симптоматикой ДГПЖ с

тяжелой симптоматикой ДГПЖ, цистостома

Камень лоханки 21 2 - -

Камень ЛМС 8 3 - -

Камень верхней чашечки 29 9 2 1

Камень средней чашечки 35 15 3 4

Камень нижней чашечки 54 17 5 7

Множественные камни чашечек 21 7 - -

Камни лоханки и чашечки 5 1 - 5

Коралловидный камень почки 8 2 - -

Двусторонние камни почек 21 19 1 3

Всего пациентов 202 75 11 20

Самым частым клиническим вариантом при камнях почек явилось сочетание единичного камня чашечки с гиперплазией простаты с легкой и умеренной симптоматикой. Как показывают статистические данные, в данной группе преобладают пациенты с отсутствием или минимальными клиническими проявлениями нахождения камня в ЧЛС, что связано в большинстве случаев с отсутствием нарушения оттока мочи и небольшими размерами конкрементов. Основным клиническим проявлением наличия камня в чашечке являлась боль в поясничной области, наряду с ней у ряда пациентов присутствовали признаки хронического пиелонефрита – лейкоцитурия, бактериурия.

Более чем у 85% больных с единичными камнями чашечек почки клинические проявления отсутствовали или носили непостоянный характер, а основными жалобами пациентов являлись симптомы дизурии или наличие цистостомического дренажа. В тоже время, выраженность симптоматики ДГПЖ практически в половине наблюдений была минимальной, и не требовала оперативного лечения.

В отношении множественных камней чашечек в сочетании с гиперплазией простаты следует отметить схожесть клинической картины этих двух заболеваний с единичными камнями почек и ДГПЖ, которая, в большинстве наблюдений, выражалась в отсутствии постоянных симптомов МКБ и легкой и средней степенью выраженности инфравезикальной обструкции.

У 23 (7,5%) пациента выявлено сочетание камня лоханки с ДГПЖ, еще у 11 (3,6%) пациентов выявлено сочетание камня лоханки и чашечки с ДГПЖ. Особенностью данных наблюдений является высокий процент (14,7%) больных с ранее установленным цистостомическим дренажом (таблица 3).

При рассмотрении структуры больных с камнями почек в сочетании с ДГПЖ различной выраженности симптомов, обращает на себя внимание еще особенность – сочетание камней нижней чашечки с установленным ранее цистостомическим дренажом, т.е. в сочетании с длительно существовавшей инфравезикальной обструкцией. При применении статистического метода обработки информации - многофакторного анализа становиться очевидным важный вывод – длительно существующая обструкция является статистически доказанным фактором развития камней почки и в частности – камней нижней чашечки и камней лоханки. Можно предполагать, что длительно существующая инфравезикальная обструкция (рецидивирующие задержки мочеиспускания, парадоксальная ишурия) приводит к нарушениям уродинамики верхних мочевых путей, особенно в лоханке и нижней чашечке.

Двусторонние камни почек в наших наблюдениях встречались в 14,3% (44 больных) наблюдений. При оценке клинической картины сочетания двустороннего нефролитиаза и ДГПЖ отмечается преобладание симптомов мочекаменной болезни.

Сочетание коралловидного камня почки и ДГПЖ выявлено у 10 пациентов, что составило 3,3% от всех пациентов с камнями почек. В большинстве наблюдений клинические проявления, обусловленные коралловидным камнем, превалировала над симптомами гиперплазии простаты.

Алгоритм определения тактики лечения пациентов с сочетанием камней почки с гиперплазией простаты, по нашему мнению, должен складыватся из следующих этапов:

Определение первоочередности лечения МКБ или гиперплазии простаты на основании выраженности клинической картины.

Выбор метода лечения основного заболевания - первого этапа лечения.

Выбор метода лечения сопутствующего заболевания – одновременно или вторым этапом лечения.

Оценка возможности выполнения выбранного метода лечения с учетом наличия сопутствующего заболевания, а также вероятности возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Определение этапности лечения МКБ или гиперплазии простаты представляется наиболее важным, так как именно это, в большинстве случаев, определяет общую продолжительность и эффективность лечения данной категории пациентов. Этапность лечения на прямую зависит от преобладания клинической симптоматики двух сочетанных заболеваний - мочекаменной болезни или гиперплазии простаты. Другим важным фактором является риск развития осложнений на фоне существования каждого из этих двух заболеваний. В связи с чем, можно выделить следующие подходы к лечению больных с камнями почки в сочетании с гиперплазией простаты:

При отсутствии доминирования клинической картины одного из двух конкурирующих заболеваний – камня/ей почки и гиперплазии простаты, а также при отсутствии риска развития неблагоприятных исходов и осложнений возможно одновременное лечение этих заболеваний. Данный подход допустим в случаях, когда нахождение камня или камней в почке не приводит к нарушению уродинамики, не вызывает боль, а риск развития возможных осложнений (пиелонефрит, миграция конкремента) очень низок. При этом выраженность симптомов гиперплазии простаты можно отнести к легкой или умеренной степени. К дополнительным условиям можно отнести отсутствие показаний к оперативному лечению или отказ пациента от предлагаемого оперативного вмешательства. Становиться очевидным, что необходимость в данном подходе возникает при консервативном лечении как мочекаменной болезни, так и гиперплазии простаты. При рассмотрении данного подхода также следует упомянуть о таком лечебном методе как динамическое наблюдение или «осторожное выжидание», который входит в классификации методов лечения и мочекаменной болезни и гиперплазии простаты. По нашему мнению, динамическое наблюдение и медикаментозная терапия должны рассматриваться как равные по своей значимости (разные по эффективности) варианты лечения, как камней почки, так и гиперплазии простаты, так как позволяет выявлять дальнейшее прогрессирование и осложнения заболеваний.


загрузка...