Ангиоархитектоника твердой оболочки головного мозга в онтогенезе,эксперименте и при тяжелой черепно-мозговой травме,отягощенной алкогольной интоксикацией (25.09.2012)

Автор: Калаев Александр Александрович

Важным аспектом изучения проблемы оболочечных гематом травматического генеза является исследование особенностей церебральной гемодинамики. Характерным для тяжелой ЧМТ было наличие не устойчивого артериального тонуса. У пациентов, получивших травму в состоянии острой алкогольной интоксикации и/или в условиях длительной алкоголизации, отмечалось наличие спазма проксимальных отделов интракраниальных сосудов. Отмечалось увеличение значений диастолического индекса и индекса венозного оттока, что прямо указывает на затруднение интракраниального венозного оттока. Более чем в 2/3 случаев у пациентов с длительной алкоголизацией кровоток в системе магистральных артерий головного мозга имел различную степень выраженности полушарной асимметрии и венозной гиперемии.

Особенностями церебральльной гемодинамики у пациентов в группе Iчмт на допплерограмме в бассейне внутренних сонных артерий (ВСА) регистрировалось уменьшение амплитуды пульсовых волн. Характерным для ТЧМТ было смещение к вершине реоволны дикротического зубца и закругление кривой. На катакроте нередко артериальный тонус был не устойчивым, в виде появления дополнительных зубцов и образование «волнистого плато» на кривой допплерографа (ДГ). В группах оIIчмт, хIIIчмт отмечалось наличие спазма проксимальных отделов интракраниальных сосудов, отмечалось в виде значительного повышения линейной скорости кровотока - от 70 до 130 см/сек – умеренный (Iчмт), 130-200 – выраженный (оIIчмт, хIIIчмт), свыше 200-230 - критический (хIIIчмт), а также снижением коэффициента овершута > 1,2. В группе хIIIчмт в 87% отмечалось увеличение значений диастолического индекса и индекса венозного оттока, что прямо указывает на затруднение интракраниального венозного оттока.

При тяжелой ЧМТ и не отягощенном алкогольным анамнезом отмечался преходящий спазм передней и средней мозговой артерий на противоположной оболочечной гематоме стороне, с одновременным усилением линейной и объемной скорости кровотока по передней и средней соединительным артериям, носящих компенсаторный характер. При ТЧМТ, полученной в состоянии острой алкогольной интоксикации, объемная скорость кровотока в передней и средней мозговой артериях на стороне оболочечной гематомы увеличивалась, а по соединительным артериям несколько снижалась. При ТЧМТ у пациентов с длительной алкоголизацией регистрировался локальный спазм передней и средней мозговой артерий, в 2/3 случаев отмечался ретроградный (компенсаторный) поток крови по передней и средней соединительным артериям на здоровой стороне, которые четко визуализировались при дуплексном сканировании в режиме цветного картирования, таблица 26.

Таблица 26.

Показатели допплерографии в бассейне ВСА с формированием оболочечных гематом при тяжелой ЧМТ в условиях острой алкогольной интоксикации.

Данные РЭГ Контрлатеральная сторона Ипсилатеральная сторона

Iчмт оII чмт хIII чмт Iчмт оII чмт хIII чмт

РИ(ом) 0,097+

0,013 0,077+

0,003* 0,099+

0,009* 0,093+

0,007 0,096+

0,002* 0,112+

0,011* 0,17+

ППС(%) 81,3+3,6* 75,7+4,1 71,1+3,7 82,3+3,2* 87,1+6,2 91,3+5,7 75,2+2,5

ДКИ(%) 81,1+4,6* 70,2+6,3 67,1+6,4 72,6+5,7* 71,3+5,2 69,2+5,7 61,2+5,7

ДСИ(%) 72,6+5,3 71,5+4,6 70,3+3,5 77,1+6,3 69,5+4,3 61,7+5,1 57,3+7,1

ИВО(%) 21,7+3,1 22,3+3,7 27,1+3,8 23,1+0,2 21,7+0,3 19,3+0,1 15,7+3,1

Примечание: Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и не отягощенным алкогольным анамнезом (Iчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, полученной в условиях острой алкогольной интоксикации (оIIчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой с отягощенным алкогольным анамнезом (длительный прием алкоголя (хIIIчмт); Контрольная группа – практически здоровые добровольцы (IVк). Знак * - означает достоверность различий показателей от контроля (p<0,05)

Таким образом, по данным допплерографического исследования и дуплексного сканирования у пациентов с оболочечными травматическими кровотечениями, обусловленными тяжелой ЧМТ на фоне алкогольной интоксикации, изменения гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии проявлялись в виде дисциркуляции артериального и венозного компонента.

Не учитывая анализа клинических проявлений тяжелой черепно-мозговой травмы, отягощенной алкогольной интоксикацией, не представляется возможным только на основании структурно-функциональных предпосылок и патогенетических особенностей оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при данном виде патологии. Для решения поставленной задачи клиническому обследованию подвергнуто 1307 пациентов с не отягощенным и отягощенным алкогольным анамнезом, проходившие лечение в специализированном отделении нейрохирургии по поводу средне – тяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмы. Среди обследованных пациентов половозрастная характеристика оказалась следующей: мужчины-937, женщины-370. Нами был учтен весь возрастной спектр пациентов от 18 до 93 лет. Все пациенты являлись жителями г. Астрахани и Астраханской области.

Черепно-мозговые травмы возникали в результате действия различных травмирующих факторов: умышленные повреждения составили 56,6%, бытовая травма была получена в 18% случаев, дорожно-транспортные происшествия стали причиной госпитализации в 16,3%. Травмы, полученные при спортивных занятиях и на производстве, выявлены в 5% и в 4,1% от всех повреждений.

Первая основная группа (IОГ) – пациенты с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести (n=150). Из них - у 27 человек (18%) отмечались однократные тонико-клонические судороги (ОТКС), у 17 пострадавших (11,3%) регистрировался эпи – статус (ЭПС), у 47 человек (31,3%) отмечалось психомоторное возбуждение (ПМВ), аспирационный синдром (АС) выявлен в 20 случаях (13,3%), 39 пострадавших (26%) имели синдром сдавления головного мозга (СДГМ).

Первая группа сравнения – (1ГСост) пациенты с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести на фоне острой алкогольной интоксикации (n=139). Из них- у 27 человек (19,4%) отмечались ОТКС, у 12 пострадавших (8,6%) регистрировался ЭПС, у 20 человек (14,3%) отмечалось ПМВ, АС выявлен в 63 случаях (45,3%), 17 пострадавших (12,2%) имели СДГМ.

Вторая группа сравнения – (2ГСх) пациенты с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести на фоне хронической алкогольной интоксикации (n=141). Из них - у 10 человек (7%) отмечались ОТКС, у 24 пострадавших (17%) регистрировался ЭПС, у 22 человек (15,6%) отмечалось ПМВ, АС выявлен в 23 случаях (16,3%), 62 пострадавших (43,9%) имели СДГМ.

Вторая основная группа (IIОГ) – пациенты с черепно-мозговой травмой тяжелой степени (n=169). Из них - у 23 человек (13,6%) отмечались ОТКС, у 31 пострадавших (18,3%) регистрировался ЭПС, у 30 человек (17,7%) отмечалось ПМВ, АС выявлен в 25 случаях (14,7%), 60 пострадавших (35,5%) имели СДГМ.

Первая группа сравнения – (‘1ГСост) пациенты с черепно-мозговой травмой тяжелой степени на фоне острой алкогольной интоксикации (n=167). Из них- у 18 человек (10,7%) отмечались ОТКС, у 26 пострадавших (15,5%) регистрировался ЭПС, у 21 человек (12,5%) отмечалось ПМВ, АС выявлен в 75 случаях (44,9%), 27 пострадавших (16,1%) имели СДГМ.

Вторая группа сравнения – (‘2ГСх) пациенты с черепно-мозговой травмой тяжелой степени на фоне хронической алкогольной интоксикации (n=171). Из них - у 24 человек (14%) отмечались ОТКС, у 23 пострадавших (13,4%) регистрировался ЭПС, у 10 человек (5,8%) отмечалось ПМВ, АС выявлен в 29 случаях (16,9%), 85 пострадавших (49,7%) имели СДГМ.

Таким образом, анализируя клинические проявления тяжелой ЧМТ, отягощенной алкогольным анамнезом у пациентов, получивших травму в состоянии острой алкогольной интоксикации, стабильно часто встречается аспирационный синдром с периодическим возникновением однократных тонико-клонических судорог. Обратная ситуация наблюдается у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом в виде длительной алкогольной интоксикации, более 50 % случаев регистрировался синдром сдавления головного мозга оболочечными гематомами различной локализации, а также наблюдалось превалирование эпи-статуса над однократными тонико-клоническими судорогами.

Анализируя полученные данные в отношении характера, объема и локализации травматических оболочечных кровотечений, обусловленные тяжелой ЧМТ, возникшие на фоне алкогольной интоксикации и вне ее, со статистической достоверностью можно сделать вывод о том, что у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом, в виде длительной алкогольной интоксикации, наиболее часто регистрируются рецидивные травматические оболочечные кровотечения. Необходимо отметить, что подавляющее количество рецидивных геморрагий отмечались в группе умерших пациентов.

Топическая диагностика характера травмы вещества головного мозга, костей свода и основания черепа осуществлялась рентгенологически, методами компьютерной и магниторезонансной томографии. На основании проведенного исследования мы систематизировали полученные данные. Нами были распределены травматические оболочечные кровотечения в соответствии с их локализацией и наличием рецидива у выживших и умерших пациентов, таблица 27.

Таблица 27.

Соотношение травматических оболочечных кровотечений в соответствии с их локализацией и наличием рецидива у выживших пациентов.

Пациенты с черепно-мозговой травмой тяжелой степени тяжести

Вторая основная группа (IIОГ) (n=60) Локализация человек Доля (%)

temp 33 55

part 17 28,3

ocip 3 5

fron 7 11,6

Характер оболочечного кровотечения


загрузка...