Превентивная мультимодальная анестезиологическая защита пациента в онкологической ортопедической хирургии (25.09.2012)

Автор: Собченко Лариса Александровна

Лорноксикам 16 мг/сут или парацетамол 3000 мг/сут.

Апротинин 10 000 - 30 000 КИЕ/сут.

По показаниям (при боли по ШВО 2 балла и выше)

тримеперидин 20 мг п/к.

После перевода больных из ОРИТ в отделение ортопедии эпидуральную инфузию ропивакаина 0,2% продолжали в заданной дозе с использованием помпы. Длительность поддержания продленной ЭА определялась индивидуально.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Все больные к моменту выполнения операции находились в состоянии компенсации функций, в том числе после проведения назначенной 64 больным предоперационной корректирующей терапии сопутствующих заболеваний, последствий перенесенного лекарственного и/или лучевого противоопухолевого лечения, а также исходного болевого синдрома. Мультимодальная системная периоперационная анестезия и послеоперационная аналгезия (группа I) выполнена при операциях на верхних конечностях, позвоночнике, а также на нижних конечностях при наличии ограничений к эпидуральной или спинальной анестезии. Динамика основных показателей, характеризующих состояние кровообращения, метаболизма, газообмена на этапах анестезии и операции, представлена в таблице 4 по данным анализа, выполненного у 40 пациентов.

Несмотря на обширность, продолжительность операций (4,3±2,5ч, максимальная – 13ч), и значительную кровопотерю (средняя кровопотеря 1990±2300мл, минимальная 250 мл, максимальная 11000мл), показатели состояния больных на этапах анестезии и операции сохранялись в пределах физиологических значений; к концу операции несколько повышался уровень глюкозы плазмы крови. Не отмечено достоверных изменений средних показателей АД и ЧСС по сравнению с исходными, в том числе на наиболее травматичном этапе операции, совпадающем с максимальной кровопотерей, возмещение которой проводилось своевременно, в соответствии с современными принципами инфузионно-трансфузионной терапии и коррекции сосудистого тонуса, с учетом опыта лечения кровопотерь в МНИОИ им. П.А. Герцена и других ведущих онкологических и хирургических учреждениях [Горобец Е.С. и соавт. 2005, Петрова М.В. 2005, Валетова В.В. и соавт. 2009, Самсонова Н.Н. 2010, Чиссов В.И. и соавт. 2011].

В конце операции в целях превентивной послеоперационной аналгезии пациентам проводили внутривенную инфузию парацетамола 1000 мг и инъекцию трамадола 100 мг в/м.

?d?d???????? ?ж

????????

???????e

????????????e

!ерации для адекватной аналгезии (0-1 балл ШВО), не требовалось более 40 мг тримеперидина. У одного пациента в связи с болью до 3 баллов ШВО подключена инфузия микродоз кетамина (0,05 мг/кг·ч) шприцевым дозатором, что в течение 90 мин привело к снижению боли до 1 балла, а затем к полному ее прекращению.

Перевод большинства больных из ОРИТ в профильное отделение осуществляли на 2-е сутки после операции. 11 больных переведены на 3-4 сут после полной компенсации последствий массивной кровопотери. Дальнейшее обезболивание в профильном отделении во всех случаях поддерживалось кетопрофеном (200 мг/сут) и трамадолом (до 300 мг/сут) под наблюдением лечащего врача. Дозы анальгетиков постепенно уменьшали, а затем отменяли. Осложнений не было.

Таблица 4

Показатели состояния пациентов I группы на этапах мультимодальной общей анестезии и операции (n=40). (M±?)

Показатели (ед. измерения) Значение показателей на этапах исследования

После премедикации После вводной анестезии Начало операции Травматичный этап Окончание операции

АДс мм рт ст 126 ± 13,4 127 ± 12,4 125 ± 14,4 110 ± 15,4 122 ± 13

АДд мм рт ст 65±8,5 67±5,0 70±3,0 60±3,2 55±10,1

ЧСС мин -1 84 ± 11 81 ± 12 72 ± 10 78 ± 14 68 ± 7,44

Глюкоза ммоль/л 3,88 ± 0,69 4,3 ± 0,7 4,2 ± 0,9 5,87 ± 1,91* 7,08 ± 1,63*

рН 7,44 ± 0,042 7,42 ± 0,04 7,42±-0,03 7,41± 0,039 7,40 ± 0,04

ВЕ 1,17 ± 1,07 0,2 ± 1,9 0,046 ± 1,5 - 1,3 ± 1,9* - 1,12 ± 1,2*

РСО2 мм рт ст 37,3 ± 4,12 37 ± 3,1 38 ± 1,9 37 ± 3,9 38,8 ± 3,5

РО2 мм рт ст 65,6 ± 8,39 98,9 ± 5* 99,1 ± 4,4* 98 ± 5* 97,7 ± 8,9*

Примечание: * - p<0,05 при сравнении с исходным показателем.

Мультимодальная сочетанная (эпидуральная и системная) анестезия и аналгезия (группа II) проведена 59 пациентам, с научным анализом у 39 из них. В этой группе преобладали продолжительные операции: 4,6 ± 1,6ч, максимально 7 ч, со средней кровопотерей 1850 ± 2680 мл (максимально 14700 мл). Течение анестезии и операции не имело принципиальных отличий между группами, о чем свидетельствует динамика основных показателей состояния больных, представленная в таблице 5.

Во время и к концу операции показатели кровообращения, газообмена и метаболизма на фоне проводимой терапии находились, как и в I группе, на физиологическом уровне и существенно не отличались от исходных.

В послеоперационном периоде в течение 4-6 суток поддерживали продленную эпидуральную блокаду ропивакаином 0,2% 6-12 мг/ч, продолжительность которой устанавливали индивидуально, сочетая ее с неопиоидным (лорноксикам 8-16 мг/сут в/м), или опиоидным анальгетиком трамадол (200-300 мг/сут) и, при необходимости, вводили тримеперидин доза которого обычно не превышала 20 мг/сут в/м. Пациенты после массивных кровопотерь наблюдались в ОРИТ 2-4 суток (3,3±1,5).

Таблица 5

Показатели состояния пациентов группы II на этапах мультимодальной сочетанной анестезии и операции (n=39).

Показатели (ед.измерения) Значение показателей на этапах исследования

После премедикации После вводной анестезии Начало операции Травматичный этап Окончание операции

АДс мм рт ст 120 ± 10,2 125 ± 11,3 119 ± 10,9 107±11,3 119±13,2

АДд мм рт ст 65±8,5 67±5,0 65±3,0 55±3,2 60±10,1

ЧСС мин -1 88 ± 11 82 ± 12 77 ± 16 81±17 77±14

Глюкоза ммоль/л 4,1 ± 0,7 5,4 ± 0,9 5,2 ± 1,2 6,5±1,2* 6,5±2*

рН 7,43 ± 0,37 7,42 ± 0,03 7,42 ± 0,03 7,4 ± 0,04 7,38 ± 0,03


загрузка...