Клинико-фармакологические подходы к оптимизации фармакотерапии депрессивных расстройств (фармакокинетические, фармакогенетические,  клинические, этнические и образовательные аспекты) (25.05.2009)

Автор: Савельева Марина Ивановна

СТ 45 (52,9%) 52 (52,0%)

ТТ 21 (24,7%) 28 (28,0%)

Изучение частот аллелей и генотипов по аллельным вариантам генов CYP2D6 и MDR1 у здоровых лиц в различных этнических группах

Известно, что частоты аллелей и генотипов по аллельным вариантам генов CYP2D6 и MDR1 значительно различаются в различных этнических группах, особенно принадлежащих к разным расам [Masimirembwa C. и соавт. 1996, Wennerholm A. и соавт. 2001, Gaedigk A и соавт.], и даже в одних и тех же этнических группах, проживающих на разных территориях [Yokota H. и соавт., 1993, Wang SL и соавт., 1993, Kim RB и соавт. 2001, Ozawa S и соавт. 2004].

Нами проведено исследование, целью которого являлось определение частоты встречаемости различных аллелей и генотипов по CYP2D6, генетически детерминирующих активность данного изофермента, в различных этнических популяциях для возможного прогнозирования фармакологического ответа на ЛС, в метаболизме которых принимает участие данный изофермент. Всего было генотипировано 250 человек, из которых по этнической принадлежности 100 чел. (40%) – русские Московского региона и 150 человек (60%) – казахи. Нами выявлялось 2 аллеля CYP2D6 – 1846A и 1846G («дикий»), которые имеют существенные различия частотного распределения в зависимости от принадлежности к той или иной этнической группе. Например, у русских Московского региона аллель 1846А выявлен в 29% случаев соответственно и встречается значительно чаще, чем у казахов, у которых он определен лишь в 8% случаев. Частота встречаемости «дикого» аллеля гена изофермента CYP2D6 была выявлена в 71% и 92% случаев соответственно.

Затем нами были определены генотипы изофермента CYP2D6 в изучаемых этнических группах. Генотип 1846GG (CYP2D6*1/1), который в большей мере характеризует «экстенсивных» метаболизаторов (EM) с нормальной скоростью метаболизма, в исследуемых этнических группах обнаружен в подавляющем большинстве случаев – у 83,6% (209 человек). Лица с генотипом 1846АА (CYP2D6*4/4), как правило, фенотипически относящиеся к «медленным» метаболизаторам (PM), составили лишь 2% (5 человек). Выявлено, что лица с генотипом 1846GA (CYP2D6*1/4), как правило, относящиеся к «промежуточным» метаболизаторам (IM) и по активности занимающие промежуточное положение между PM и EM, составили 14,4% (36 человек). Таким образом, у русских Московского региона частота встречаемости генотипа «медленных» метаболизаторов выше, чем в целом у европеоидной расы (29% vs 7%), а у казахов данный показатель превышает аналогичный показатель среди монголоидной расы (2-3%) в 2,6 раза и фактически соответствует данным по европеоидам.

По результатам данного генетического тестирования с выявленным статистически достоверным показателем (?2=19,167, р<0,0001, чувствительность 71%, специфичность 7%, PPV=34%, NPV=28%, OR=0,1952 при 95%СI 0,0921-0,4135) можно предсказать, что у 29% русских Московского региона и 8% казахов, имеющих генотип 1846AA (CYP2D6*4/4) или генотип 1846GA (CYP2D6*1/4), проявятся НЛР на ЛС, в метаболизме которых участвует изофермент CYP2D6, при их применении в средне-терапевтических дозах. А лица с генотипом 1846GG (CYP2D6*1/1) скорей всего ответят на фармакотерапию средними терапевтическими дозами адекватно, как лица с нормальной скоростью метаболизма ЛС, подвергающихся биотрансформации изоферментом CYP2D6.

Ранее в литературе [Сычев Д.А., 2006] были сопоставлены данные о частоте встречаемости генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 у здоровых лиц – русских Московского региона и этнических казахов, не выявившие достоверных статистических различий.

Можно предположить, что результаты исследования частот и генотипов по аллельным вариантам генов CYP2D6 и MDR1, выполненные в двух этнических группах (русские Московского региона и казахи), правомочно переносить на представителей данных групп, которые постоянно проживают на территории Московского региона. Это положение следует использовать при решении вопроса о целесообразности внедрения в клиническую практику фармакогенетических исследований CYP2D6 и гликопротеина-Р для выбора режима дозирования антидепрессантов в многонациональных популяциях таких мегаполисов как город Москва.

Доказав влияние генетически детерминированной активности фермента биотрансформации CYP2D6 на повышение уровня амитриптилина в плазме крови (Cmax, AUC, Tmax), мы решили подтвердить роль ферментов метаболизма путем сравнения экспериментальной и клинической фармакокинетики амитриптилина, флуоксетина и азафена. При этом выбор вида животных мы основывали на сходстве изоферментов цитохромной системы Р-450, полученном из литературных источников [Ларина С.Н., Чебышев Н.В., 2007] и сопоставляли с изоферментом, играющим ключевую роль в биотрансформации изучаемого антидепрессанта.

Экспериментальная и клиническая фармакокинетика

амитриптилина, флуоксетина и азафена: сравнительный анализ

Динамика усредненных концентраций амитриптилина и флуоксетина в плазме крови собак и практически здоровых лиц после однократного введения внутрь таблеток амитриптилина в дозе 50 мг и флуоксетина в дозе 40 мг, а также азафена в плазме крови кроликов и пациентов с депрессивными расстройствами после однократного введения внутрь таблеток в дозе 150 мг (кроликам) и 25 мг (пациентам), представлена на рисунке 2 (a, b, c).

Из представленных данных видно, что уровни амитриптилина, флуоксетина и азафена в плазме животных и человека резко различаются: в плазме животных регистрировались значительно более высокие концентрации исследуемых антидепрессантов. Фармакокинетические кривые всех изученных препаратов идентичны как у животных, так и у человека.

Имел место умеренный разброс индивидуальных значений концентрации амитриптилина и флуоксетина в плазме собак (C.V.=32–77% и C.V.=15–63% соответственно) и добровольцев (C.V.=42–78% и C.V.=26–68% соответственно), но для флуоксетина за исключением временных точек 1 и 72-144 часа, где коэффициент вариации был значительно выше (106-193%) из-за того, что в этих временных интервалах препарат обнаруживался в плазме не у всех добровольцев.

Для азафена также выявлен умеренный индивидуальный разброс значений концентрации в плазме кроликов (C.V.=14-46%). У пациентов коэффициент вариации составил 41-69%, за исключением временных точек 0,5 и 12 ч, где разброс был значительно выше (108-117%) из-за того, что азафен обнаруживался в плазме крови не у всех пациентов. В пробах плазмы крови, отобранных через 24 ч после приема препарата, азафен не был обнаружен.

Динамика нормированных фармакокинетических кривых исследуемых антидепрессантов: амитриптилина, флуоксетина и азафена, представлена на рисунке 3 (a, b, c).

Профили усредненных нормированных фармакокинетических кривых препаратов амитриптилина, флуоксетина и азафена идентичны у животных и человека, а для флуоксетина на стадии всасывания нормированные кривые практически совпадают. Уровни амитриптилина и азафена в плазме человека значительно выше, чем у животных.

Проведенный корреляционный анализ, графически представленный на рисунке 4, выявил прямую линейную корреляционную связь между значениями концентрации амитриптилина (r=0,6831, p<0,006, n=16) и флуоксетина (r=0,9587, p<0,001, n=22) в плазме собак и добровольцев, которая позволяет прогнозировать уровни концентрации амитриптилина и флуоксетина в плазме человека на этапе доклинических исследований фармакокинетики. Между значениями концентрации азафена в плазме кроликов и больных с депрессивными расстройствами выявлена линейная корреляционная связь средних размеров (r=0,463, n=7), которая статистически недостоверна. При этом обращает на себя внимание тот факт, что точки 0,5 и 1 ч резко отличаются от тенденции, наблюдающейся в интервале времени 2-8 ч, что возможно объясняется замедлением всасывания, обусловленным возрастом пациентов (старше 50 лет). Таким образом, при исключении этих точек корреляционная зависимость между усредненными значениями концентрации азафена в плазме кроликов и пациентов также является статистически достоверной и сильной (r=0,9857, p<0,005, n=5).

Рисунок 4. Графики регрессионной зависимости концентрации амитриптилина, флуоксетина и азафена в плазме крови животных и человека.

На рисунке 5 приведена сравнительная фармакокинетика препаратов амитриптилина, флуоксетина и азафена у человека (в (% по отношению к животным), свидетельствующая о видовых различиях в фармакокинетических процессах, но для изученных препаратов имеют место общие закономерности.

Таблица 9

Фармакокинетические параметры препаратов амитриптилина, флуоксетина и азафена

  Амитриптилин Никомед Амитриптилин Прозак Флуоксетин Азафен

Параметры Собаки (n=12)

50 мг Доброволь-цы (n=18)

50 мг Собаки (n=12) 50 мг Доброволь-цы (n=24)

50 мг Собаки (n=12) 40 мг Доброволь-цы (n=24)

40 мг Собаки (n=12) 40 мг Доброволь-цы (n=18)

40 мг Кролики (n=6)

150 мг Пациенты (n=12)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Cmax, нг/мл 149,7

±17,0 40,3

±4,6 126,1

±8,6 40,4

±4,0 309

±2 * 273

±2 * 1820

±112 24,5


загрузка...