Респираторный дистресс-синдром новорождённого: ранняя диагностика, профилактика и лечение (25.04.2011)

Автор: Перепелица Светлана Александровна

28,9±8,6 мин.?

* p < 0,005 – достоверность различий по массе тела, росту, сроку гестации у новорождённых группы «Контрольная» по сравнению с группами «Куросурф», «Сурфактант БЛ» и «БГМ»

? p < 0,005 – достоверность различий летальности группы «Контрольная» по сравнению с группами «Куросурф», «Сурфактант БЛ» и «БГМ»

Введение сурфактанта БЛ: 14 (73,7%) больных получили препарат однократно и 5 (26,3%) – двукратно. Через 30 минут – 3 часа после рождения сурфактант вве-дён 5 новорожденным, через 4-8 часов после рождения -7 и через 15 часов после рождения – 2 детям. При двукратном введении первая доза препарата назначалась через 1,5 – 7 часов после рождения, повторно сурфактант введён через 13-20 часов, а в одном случае через 3 суток после рождения. Сурфактант БЛ вводился одному (5,2%) ребёнку с ЭНМТ. Минимальная доза введения сурфактанта БЛ составила 62 мг/кг, максимальная -225 мг/кг, средняя доза - 75±4,7мг/кг.

Методики введения экзогенных сурфактантов

Сурфактант БЛ

Сурфактант БЛ высокоочищенный природный сурфактант лёгкого крупного рогатого скота, представляет собой лиофилизированный порошок белого цвета с желтоватым оттенком, в воде образует молочного вида гомогенную эмульсию. Состав сурфактанта БЛ: 75-82% фосфолипидов, 6% нейтральных липидов, 9-11% свободного холестерина, 1,8-2,5% SP-B и SP-C; все классы фосфолипидов, включая 62-70% ФХ, 63-66% ДПФХ. Перед введением сурфактант БЛ разводили подог-ретым до 37?С физиологическим раствором хлорида натрия из расчёта 30мг/мл. Разовая доза препарата составляла 75мг/кг.

Методика введения:   через боковое отверстие специального коннектора с помо-щью шприцевого насоса, без разгерметизации дыхательного контура и прерывания ИВЛ, проводилась интратрахеальная инстилляция препарата в дозе 1,5-1,8 мг/кг/ час. После завершения введения препарата в течение 6 часов санацию трахеи не проводили. Последующие дозы препарата вводили при условии сохраняющейся потребности в проведении ИВЛ с концентрацией кислорода в воздушно-кис-лородной смеси 40% и более, не менее, чем через 6 часов после введения предыдущей дозы. Максимально вводили две дозы препарата сурфактанта БЛ.

Куросурф

Куросурф является природным сурфактантом, выделенным из лёгочной ткани свиньи, состоящим исключительно из полярных липидов, в частности, фосфати-дилхолина (составляющего около 70% от общего количества фосфолипидов) и около 1% специфических низкомолекулярных гидрофобных протеинов SP-B и SP-C. Состав на 1 мл суспензии: фосфолипидная фракция, выделенная из лёгких сви-ньи - 80мг/мл, эквивалентная приблизительно 74 мг/мл общей концентрации фос-фолипидов и 0,9мг/мл низкомолекулярных гидрофобных протеинов. Препарат подогревали до 37?С, после чего вводили эндотрахеально струйно через эндо-бронхиальный катетер. После введения проводили ручную вентиляцию мешком «Ambu» в течение 1-2- минут с FiO2, равной исходной величине параметра, уста-новленного на аппарате ИВЛ.

Профилактика РДСН: препарат в разовой дозе =100-200 мг/кг (1,5-2,5 мл/кг) вводили в течение первых 15 минут после рождения ребёнка с подозрением на возможное развитие РДСН. Вторую дозу препарата 100 мг/кг вводили через 6-12 часов. В случае установления диагноза РДСН и необходимости проведения ИВЛ, введение препарата продолжали с 12-часовым интервалом. Максимальная доза – 300-400 мг/кг.

Инструментальные, лабораторные и рентгенологические методы исследования:

Исследование активности ионов водорода, парциального давления двуокиси угле-рода, кислорода крови, с последующим расчётом параметров: насыщения кис-лородом при Р50 (%SO2c), альвеолярно-артериального кислородного градиента (А-а DО2), респираторного коэффициента (RI). Исследовалась артериолизированная капиллярная кровь.

Регистрация режима и параметров ИВЛ: частоты аппаратных вдохов, концент-рации кислорода в газовой смеси, максимального давления в конце вдоха, поло-жительного давления в конце выдоха, времени вдоха, среднего давления в дыха-тельных путях. Рассчитывались оксигенационный индекс (OI) и индекс эффек-тивности вентиляции (VEI).

Ииммуноферментным методом определяли концентрации ИЛ-1(, ИЛ-4, ИЛ-6, TNF-? и SP-D у рожениц и недоношенных новорождённых.

Определение количества лейкоцитов и дифференциальный подсчёт лейкоцитов. Исследовалась периферическая кровь недоношенных новорожденных в 1, 3 и 5 сутки жизни.

Бактериологическое обследование новорождённых: посевы лаважной жидкости из трахеобронхиального дерева.

Комплексная эхокардиография с импульсно-волновой допплерографией про водилась новорождённым в 1, 3, 5 сутки после рождения.

VІІ. Гистологические и морфометрические исследование лёгких и плаценты. В гисто-

логических срезах лёгких выполнены следующие морфометрические исследова-

Определение процентного отношения площади воздушных альвеол к общей площади поля зрения. Подсчёт количества альвеол в поле зрения.

Подсчёт количества альвеол с гиалиновыми мембранами в поле зрения

Измерение высоты альвеолярного эпителия

Измерение толщины гиалиновых мембран

Измерение толщины межальвеолярных перегородок

Определение площади ядер и расчёт количества ядер на 1000 мкм2

VІІІ. Рентгенологическое исследование: рентгенограмма органов грудной клетки и спиральная компьютерная томография.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариа-ционной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), стан-дартной ошибки средней арифметической (m), средне-квадратичного отклонения ((). Уровень достоверности различий цифровых параметров определялся по t- кри-терию Стьюдента (t), уровню значимости различий (р). Проверка статистических гипотез осуществлялась на основе методов непараметрической статистики – крите-риев Вилкоксона-Манна-Уитни (рU). Проводился корреляционный анализ с расче-том коэффициента корреляции (r) и его достоверности с использованием критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторная диагностика дыхательной недостаточности у недоношенных новорождённых.

В результате проведённого исследования выявлены неблагоприятные факторы, влияющие на внутриутробное развитие плода, способствующие преждевременным родам и развитию дыхательной недостаточности у недоношенных новорождённых: наличие в анамнезе абортов, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, многоплодие, беременность с помощью ЭКО. Многоплодие является одним из факторов риска по развитию РДСН: 31,1% новорождённых были от многоплод-ной беременности. При многоплодии играет роль хориальность плаценты: РДСН достоверно чаще (p>0,05) развивался при монохориальной биамниотической двой-не. Неблагоприятный соматический и акушерско-гинекологический анамнез мате-рей с ранних сроков настоящей беременности создают предпосылки её прерыва-ния, способствует развитию тяжёлой формы острого гестоза и вызывают патоло-гические изменения в плаценте.

Для каждого гестационного возраста характерны определенные изменения в плаценте, способствующие нарушению маточно-плацентарно-плодового кровотока и наступлению преждевременных родов.

Дети родились с низкой оценкой по шкале Апгар 4,8±1,6 балла, оценка по шкале Сильвермана составила 6,4±1,3 балла. При рождении у 88,4% недоношен-ных новорождённых отмечалось нерегулярное самостоятельное дыхание с перио-дами апноэ, а также дыхание типа «gasping», что явилось показанием для интуба-ции трахеи, проведения ИВЛ. Клиническим проявлениям ДН соответствовали лабораторные критерии нарушения дыхательной функции лёгких: гипоксемия (рО2=38±2,5мм рт. ст), низкое насыщение гемоглобина кислородом (57,3±3,4%), повышенные A-a DO2 (236±31,5мм рт. ст.) и RI (4,6±0,6). У недоношенных ново-рождённых с ДН в амниотической жидкости определяли повышенное содержание ИЛ-6 до 602±234 пг/мл, TNF-?–69,7±14,5пг/мл в желудочном аспирате величина SP-D достигала 248,5±113,1 пг/мл. В ОПК новорождённых выявлены разнонап-равленное содержания ИЛ-6, не зависящее от клинической картины ДН: высокое и низкое содержание исследуемого ИЛ. Повышение концентрации ИЛ-6 в ОПК является неспецифической реакцией, возникающей в ответ на развитие воспали-тельного или дистрофических процессов в плаценте, что подтверждается морфоло-гическими исследованиями. Низкая продукция ИЛ-6 у части новорождённых обус-ловлена, вероятно, с транзиторной недостаточностью иммунной системы.

Морфологические исследования новорождённых, умерших в 1-й час после рождения, показали, что строение лёгких соответствует гестационному возрасту. Чем меньше гестационный возраст ребёнка, тем вариабельнее форма альвеол. У новорождённых с ЭНМТ альвеолы имеют угловатую, полигональную, звёздчатую, округлую форму. При сроке гестации более 29 недель просвет альвеол преиму-щественно овальной либо округлой формы. У части новорождённых альвеолярный эпителий высокий, с округлыми нормохромными ядрами. У многих детей альвео-лярный эпителий с признаками повреждения, ядра эпителиальных клеток дефор-мированы, в некоторых клетках не окрашены. Часть альвеол округлой формы с уплощенным альвеолярным эпителием. Высота альвеолярного эпителия у ново-рождённых этой группы составляет 10,3±4,4 мкм. У новорожденных с гестаци-онным возрастом 23-24 недели высота эпителия составляет 9,8±4,7 мкм, а в сроке гестации 26-27 недель – 11,6±3,2 мкм (p <0,05). В капиллярах межальвеолярных перегородок отмечается агрегация эритроцитов. Спавшиеся альвеолы выстланы крупным кубическим эпителием с гомогенной цитоплазмой, краевым расположе-нием ядра. В расправленных альвеолах эпителий уплощен. Просветы бронхов преимущественно звёздчатой формы. Многие кистозно расширенные бронхиолы переходят в расширенные альвеолярные ходы, образуя полости причудливой фор-мы. В таких образованиях отмечается слущивание эпителия. У данной группы но-ворождённых межальвеолярные перегородки утолщенные, рыхлые. Толщина меж-альвеолярных перегородок составляет 25,5±4,0 мкм. Количество ядер на 1000 мкм2 – 18,1±3,9. Лимфатические сосуды, локализующиеся в междольковых прослойках соединительной ткани, расширены. Ветви легочной артерии с утолщенными стен-ками, пристеночным расположением эритроцитов. В большинстве случаев в аль-веолах обнаруживается аспирированные чешуйки амниотелия, материнские эрит-роциты, признаки аспирации отсутствуют у 7,8% детей. У новорожденных детей, умерших в пределах первого часа после рождения, ГМ отсутствовали в 100% слу-чаев.

Патогенез развития РДСН

Исследования показали, что развитию РДСН способствуют анте – и интрана-тальное повреждение альвеолярного и бронхиального эпителия, расстройства мик-роциркуляции, интранатальная гипоксия и аспирация околоплодных вод в соче-тании с морфологической незрелостью лёгких и дефицитом сурфактанта. Гистоло-гическое исследование свидетельствует о том, что ГМ (без применения сурфактан-тов) формируются через 4-7 часов после рождения. Альвеолярные ходы расши-рены, большая их часть содержит слоистые гиалиновые массы. Клеточная реакция на ГМ в этот период не выражена. Эпителий бронхов отслоен по всему периметру. Вокруг респираторных бронхиол находится большое количество мелких полно-кровных сосудов. В широких межальвеолярных перегородках выражено полно-кровие капилляров. Под плеврой, в межальвеолярных перегородках, вокруг сосу-дов и респираторных бронхиол регистрируются мелкоочаговые кровоизлияния.

Через 13-24 часа после рождения ГМ визуализируются во всех полях зрения. В спавшихся альвеолах ГМ не встречаются. Эпителий бронхов частично слущен. При наступлении летального исхода через 25-48 часов после рождения ГМ обна-руживаются в крупных альвеолах, в альвеолярных ходах, встречаются в спавшихся альвеолах. Отмечается выраженное полнокровие сосудов межальвеолярных пере-городок с очаговыми кровоизлияниями. Бронхиолярный эпителий слущен, в респи-раторных бронхиолах содержатся эозинофильные комковатые гиалиновые массы. Артериоло-венулярные анастомозы и лимфатические сосуды расширены. Вокруг сосудов, бронхиол, под плеврой выявляются очаговые кровоизлияния.

У новорожденных с ЭНМТ, проживших 49-72 часа, в альвеолах визуализиру-ются фрагментарные ГМ. Клеточная реакция не выражена. Имеются перибронхи-альные участки мелких дистелектазов, очаговой субплевральной эмфиземы. Харак-терно полнокровие кровеносных сосудов. С увеличением продолжительности жиз-ни до 97-120 и более часов в мелких и средних альвеолах регистрируются редкие фрагментированные ГМ. Альвеолярный эпителий слущен, деформирован, со смор-щенными гиперхромными ядрами. Соединительная ткань отёчна, лимфатические сосуды расширены. Выражены явления резорбции ГМ и клеточная реакция.

В 57,6% альвеол формируются ГМ, при этом площадь альвеолярной поверх-ности уменьшается с 51,5±7,2 мкм2 до 24,7±8,1 мкм2 и достоверно снижается (p<0,005) высота альвеолярного эпителия с 10,3±4,4 мкм до 5,3±0,9 мкм. При раз-витии РДСН процентное отношение площади альвеол к общей площади исследо-вания составляет 28,7±8,2%, общее количество альвеол в одном поле зрения иссле-дованной поверхности лёгких – 14,4±4,9, толщина межальвеолярных перегородок составляет 23,9±3,75 мкм, среднее количество ядер на 1000 мкм2 лёгких - 23,0±5,0. Толщина ГМ варьирует от 1,5 до 30,4 мкм (M±? =8,66±2,85 мкм).


загрузка...