Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака гортани и гортаноглотки (25.01.2010)

Автор: Васильев Павел Валерьевич

Краткий обзор методов исследования

Стандартное клинико-инструментальное обследование, проводимое помимо МСКТ, включало сбор анамнеза, пальпацию массива гортани и областей расположения региональных лимфатических узлов, непрямую и прямую ларингоскопию. Традиционное рентгеновское обследование у первичных больных, поступивших на обследование в связи с подозрением на рак гортани, включало линейную томографию гортани и боковую рентгенографию шеи. Также линейная томографии и боковая рентгенография выполнялись после нехирургических методов лечения по поводу установленного ранее диагноза рак гортани либо когда объем хирургического этапа состоял из резекции. При подозрении на опухолевое поражение гортаноглотки либо после ранее проведенного лечения по поводу установленного диагноза рак гортаноглотки назначалась рентгеновское исследование с бариевой взвесью. Для определения состояния трахеи и крупных бронхов проводилась фибробронхоскопия. Для оценки состояния пищевода проводилась эзофагогастродуоденоскопия. Всем пациентам назначалась ультразвуковое исследование для оценки состояния региональных лимфатических узлов, выполнялось рентгеновское исследование грудной клетки.

Методика проведения МСКТ

Исследование проводилось на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе HiSpeed NX/i AAA (General Electric) при фонации во время непрерывного произношения звука «и». Выполнение исследования при фонации позволяло оценить толщину, подвижность элементов гортани и гортаноглотки. Сканирование выполнялось срезами толщиной 3 мм, применялся стандартный алгоритм реконструкции, который является наиболее оптимальным для визуализации мягкотканных анатомических образований. Сканирование выполняли до, во время и после внутривенного болюсного введения контрастного препарата. Кроме анализа аксиальных срезов в необходимых случаях проводилась дополнительная обработка «сырых данных» на рабочей станции томографа с получением различных многоплоскостных реформаций и трехмерных реконструкций.

МСКТ у больных с первично установленным диагнозом рак гортани

По данным комплексного клинико-инструментального обследования, включившего выполнение МСКТ, диагноз рак гортани установлен у 211 пациентов. Результаты компьютерной томографии сопоставлялись с данными традиционных методов обследования и хирургических вмешательств, когда они проводились. Во всех случаях опухоль имела строение плоскоклеточного рака разной степени дифференцировки.

Анализ компьютерных томограмм у больных, страдающих раком гортани, включал выявление опухоли, определение характера ее роста (экзофитный, эндофитный или смешанный). Также оценивали накопление контрастного препарата опухолью, определяли состояние хрящевого каркаса гортани, устанавливали взаимоотношение опухоли с окружающими органами: трахеей, гортаноглоткой и ротоглоткой, корнем языка и дном полости рта, щитовидной железой и магистральными кровеносными сосудами шеи, подъязычной костью и другими органами. Кроме того, при компьютерной томографии мы анализировали состояние региональных лимфатических узлов на предмет их возможного метастатического поражения.

В 9 случаях наблюдений (4,3 %) опухоль занимала голосовую складку, в 41 (19,4 %) – голосовую складку с переходом на переднюю комиссуру и/или желудочек гортани. У 7 пациентов (3,3 %) опухоль занимала голосовую складку, распространялась на желудочек гортани, вестибулярную складку и переднюю комиссуру. У 3 больных (1,4 %) выявлено изолированное поражение вестибулярной складки, у 2 (0,9 %) – опухолевое поражение со стороны вестибулярной складки распространялось на желудочек гортани. В 6 случаях наблюдений (2,8 %) опухоль локализовалась в области передней комиссуры. Изолированного поражения подскладочного отдела гортани мы не встречали. В 39 случаях заболевания (18,5 %) установлено распространение опухолевого поражения со стороны складочного на подскладочный отдел, а в 16 (7,6 %) – в процесс были вовлечены все три этажа гортани. В 77 случаях заболевания (36,5 %) опухолевое поражение со стороны гортани распространялось на окружающие органы: гортаноглотку, ротоглотку, корень языка и дно полости рта, трахею, щитовидную железу и другие органы.

Компьютерная томография позволяла оценить характер роста опухоли. Во многом это было возможно благодаря проведению исследования при фонации. Мы наблюдали опухоли гортани с экзофитным, эндофитным и смешанным ростом с преобладанием экзофитного либо подслизистого компонента. Экзофитный или преимущественно экзофитный рост установлен у 68 пациентов, страдающих раком гортани (32,2 %). При этом экзофитный рост опухоли установлен в 26 случаях наблюдений (12,3 %), а у 42 больных (19,9 %) выявлен смешанный рост с преобладанием экзофитного компонента. У 143 первичных больных (67,8 %), страдающих раком гортани, на основании данных МСКТ установлен инфильтративный либо смешанный рост опухоли с преобладанием подслизистого компонента.

Проведение исследования с внутривенным контрастированием позволяло получить важную дополнительную информацию о локализации опухоли, протяженности поражения гортани и распространении поражения на окружающие органы, когда оно имелось. При экзофитном или преимущественно экзофитном характере роста накопление контрастного препарата опухолью установлено в 41 случае наблюдений (60,3 %). При инфильтративном или смешанном с преобладанием подслизистого компонента росте этот показатель был выше и составлял 80,4 % (115 пациентов). В артериальную фазу контрастирования отмечалось накопление контрастного препарата периферическими отделами опухоли. В паренхиматозную и венозную фазы происходило контрастирование ее более глубоко лежащих отделов. Следует отметить, что контрастирование опухоли после внутривенного введения препарата могло быть как однородным, так и неоднородным. Неравномерное накопление было обусловлено наличием зон некроза в ее массиве. При этом гиповаскулярные участки, соответствующие фокусам распада, могли располагаться как в центральной части опухоли, так и в поверхностных отделах.

Во время проведения МСКТ важной задачей являлась оценка состояния хрящевого каркаса гортани, поражение которого является проявлением инфильтрирующего роста опухоли. Инвазия хрящевого каркаса выявлена у 46 больных, страдающих раком гортани (21,8 %). При исследовании с внутривенным контрастированием можно было с высокой точностью высказаться о взаимоотношении опухоли с элементами хрящевого каркаса. Возможность точной оценки была связана с различной степенью накопления препарата опухолью и окружающими ее анатомическими образованиями. Нами установлены следующие семиотические признаки, свидетельствующие об инвазии хрящевого каркаса: краевая деструкция хряща со стороны внутренней надхрящницы либо деструкция всей толщи хряща; деструкция в сочетании с наличием участков обызвествления в структуре хряща; вздутие хряща на месте прилежания к нему опухоли; визуальное определение опухолевого субстрата на месте частично разрушенного хряща; вздутие хряща в сочетании с оттеснением сохранной его части. При прорастании хрящевого каркаса гортани опухолью определялось распространение поражения на переднюю или боковую поверхности шеи, откуда, в свою очередь, процесс мог распространяться на магистральные сосуды, щитовидную железу, мышцы шеи и другие анатомические образования.

МСКТ у больных с первично установленным диагнозом рак гортаноглотки

МСКТ выполнена 54 пациентам, у которых по результатам комплексного клинико-инструментального обследования установлен диагноз рак гортаноглотки. Результаты компьютерной томографии сопоставлялись с данными традиционных методов диагностики и хирургических вмешательств, когда они выполнялись. Во всех случаях опухоль имела строение плоскоклеточного рака разной степени дифференцировки.

Как и при раке гортани, компьютерная томография у первичных больных, страдающих раком гортаноглотки, проводилась не только с целью выявления опухолевого поражения, но и для определения распространенности процесса. Анализ результатов МСКТ у больных с первично установленным диагнозом рак гортаноглотки включал выявление поражения, оценку характера роста опухоли, определение протяженности процесса в гортаноглотке, оценку взаимоотношения опухоли с окружающими органами, определение состояния региональных лимфатических узлов.

У 3 больных (5,6 %) установлено изолированное поражение одного из грушевидных синусов, у 7 пациентов (12,9 %) процесс со стороны грушевидного синуса распространялся на другие прилежащие отделы гортаноглотки: зачерпаловидную и заперстневидную области, боковую и заднюю стенки. Только в 3 случаях заболевания (5,6 %) выявлено изолированное поражение заперстневидного отдела гортаноглотки. Также в 3 случаях (5,6 %) диагностировано изолированное поражение задней, боковой стенок гортаноглотки. Вместе с тем, у 38 первично обследованных пациентов (70,3 %) установлено распространение поражения со стороны гортаноглотки на соседние органы: гортань, ротоглотку, пищевод, щитовидную железу и другие анатомические образования.

При МСКТ опухоль гортаноглотки всегда характеризовалась подслизистым или смешанным ростом с преобладанием эндофитного компонента. Пораженный отдел выглядел утолщенным, подлежащие ткани были инфильтрированы. Распространение процесса со стороны гортаноглотки на соседние органы проявлялось их инфильтрацией.

Наиболее точное представление о локализации опухоли гортаноглотки и протяженности поражения можно было получить только после проведения исследования с внутривенным болюсным контрастированием. Как и при раке гортани, высокая информативность исследования с внутривенным контрастированием была обусловлена несколькими причинами. Вследствие неодинаковой васкуляризации достигается высокая контрастность изображения мягкотканных анатомических образований области головы и шеи. С другой стороны, нами была установлена весьма высокая частота активного накопления контрастного препарата опухолью, в результате чего она становится гиперденсивной на фоне непораженных элементов гортаноглотки и других окружающих органов. По данным проведенного нами исследования накопление контрастного препарата опухолью гортаноглотки выявлено у 51 пациента (94,4 %). Повышение рентгеновской плотности опухоли начиналось в артериальную фазу исследования, продолжалось в паренхиматозную и венозную фазы контрастирования. Диагностическая ценность артериальной фазы контрастирования заключалась в возможности оценки взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами шеи и щитовидной железой. Кроме того, в артериальную фазу исследования периферические отделы опухоли более четко дифференцировались на фоне окружающего инфильтрата. В паренхиматозную и венозную фазы контрастирование опухоли могло быть как однородным, так и неоднородным. Неравномерный характер накопления контрастного препарата был обусловлен наличием участков распада. Они выглядели как гиподенсивные участки, имеющие неправильную форму, расположенные в массиве опухоли или на ее поверхности, не накапливающие контрастный препарат при исследовании.

У больных, страдающих раком гортаноглотки, с первичной локализацией опухоли в грушевидном синусе распространение поражения на гортань могло происходить не только по ходу элементов гортани, но и снаружи, вдоль хрящевого каркаса органа. Семиотика поражения хрящевого каркаса гортани во многом такая же, как и при раке гортани, однако были установлены и некоторые особенности. Это связано с возможным врастанием опухоли, первично исходящей из грушевидного синуса, в одну из пластин щитовидного хряща как со стороны внутренней, так и наружной надхрящницы.

Поражение щитовидной железы при раке гортаноглотки по этой же причине могло происходить как вследствие врастания опухоли со стороны гортани через разрушенный хрящевой каркас, так и вследствие распространения инфильтрата, расположенного кнаружи от одной из пластин щитовидного хряща.

В отличие от других вариантов локализации диагностика изолированного поражения заперстневидного отдела гортаноглотки представляла трудности, так как ни в одном случае заболевания опухоль не накапливала контрастный препарат. Только у одного пациента при компьютерной томографии было предположено опухолевое поражение заперстневидного отдела. Наряду с утолщением стенок гортаноглотки выявлена частичная деструкция печатки перстневидного хряща со стороны опухоли.

Значение МСКТ в выявлении метастатического поражения региональных лимфатических узлов у больных с первично установленным диагнозом рак гортани и гортаноглотки

Метастатическое поражение региональных лимфатических узлов выявлено у

78 пациентов с первично установленным диагнозом рак гортани и 22 больных, страдающих раком гортаноглотки (таблица 3).

Таблица 3

Распределение первичных пациентов, страдающих раком гортани или гортаноглотки и установленным метастатическим поражением региональных лимфатических узлов, в зависимости от степени метастазирования в лимфоузлы (n = 100)

Значение показателя N классификации TNM Диагноз

Рак гортани Рак гортаноглотки

N1 54 (69,2 %) 11 (50,0 %)

N2 16 (20,5 %) 7 (31,8 %)

N3 8 (10,3 %) 4 (18,2 %)

ИТОГО 78 (100 %) 22 (100 %)

У больных с первично установленным диагнозом рак гортани размеры метастатически измененных лимфатических узлов в абсолютных значениях варьировали в диапазоне от 4 до 74 мм. При раке гортаноглотки этот показатель составлял от 5 до 67 мм. Мы не установили в ходе нашего исследования достоверной зависимости между размерами лимфатических узлов и наличием их метастатического поражения.

Метастатическое поражение региональных лимфатических узлов чаще определялось при большой протяженности опухоли, когда отмечалось вовлечение окружающих органов: распространение процесса со стороны гортани на гортаноглотку и наоборот, трахею, ротоглотку, щитовидную железу, пищевод и другие органы (таблица 4).

Таблица 4

Зависимость степени метастатического поражения региональных лимфатических узлов от локализации и протяженности опухолевого процесса у больных с первично установленным диагнозом рак гортани и гортаноглотки (n = 100)

Локализация поражения Количество пациентов (%) в зависимости от значения показателя N

N1 N2 N3

Поражение одного или двух этажей гортани 11 (11,0 %) - 1 (1,0 %)

Поражение всех трех этажей гортани 11 (11,0 %) 3 (3,0 %) 1 (1,0 %)

Опухолевое поражение одного или нескольких отделов гортаноглотки 3 (3,0 %) - -


загрузка...