Пути оптимизации открытой хирургии почечно-клеточного рака (25.01.2010)

Автор: Илюхин Юрий Анатольевич

Симптомы(+/-) 2,227 1,645-3,118 >0,0863

МВИ (+/-) 4,744 3,207-7,160 <0,0311

Градация (низкая/высокая) 2,949 1,871-2,949 >0,0755

Т-стадия (Т1b/Т3а) 1,736 1,148-2,649 >0,3174

Макроскопическое внутривенозное распространение (Т3b-с по сравнению с Т1, Т2 и Т3а) 5,115 3,122-7,419 <0,007

Отдаленные метастазы (М0 по сравнению с М+) 6,752 3,821-9,774 <0,0012

Адренальные метастазы. В нашем исследовании метастазы в надпочечник были выявлены всего лишь у 1,6% пациентов. При этом наибольшее количество вторичных очагов приходилось на группу синхронного ипсилатерального поражения (11 из 22 пациентов (50%)). Доля метахронных ипсилатеральных метастазов была незначительной – 2 из 22 (9,1%)). Таким образом, объединенная статистика синхронного и метахронного поражения ипсилатеральной стороны свидетельствует, что частота метастатического поражения этих надпочечников составляет не более 1,0% (13 из 1270 пациентов).

Доля изолированного поражения надпочечников была достаточно высока и составила 54,5% (12 из 22 пациентов). В остальных случаях у больных имелись множественные региональные и/или отдаленные метастазы различных локализаций. В связи с этим общая средняя выживаемость во всей группе адренальных метастазов не превышала 28,3 месяца. Вместе с тем, у пациентов с изолированными ипсилатеральными синхронными метастазами 4-летняя и 5-летняя выживаемость достигала 75% и 50%.

Интересным результатом данного исследования явилась высокая частота внутривенозного распространения опухоли у больных с адренальными метастазами. В частности, оно было зафиксировано у 7 из 22 пациентов (31,8%) и во всех случаях сопровождалось множественными метастазами.

Результаты мультивариантного статистического анализа продемонстрировали только два значимых прогностических фактора в отношении прогнозирования адренальных метастазов – наличие внутривенозной опухолевой инвазии и отдаленных либо региональных метастазов (табл. 10).

Таблица 10

Результаты мультивариантного статистического анализа

факторов прогноза адренальных метастазов

Прогностические факторы Относительный риск 95% -ный доверительный интервал Значения р

Большие размеры новообразования (более 95 мм) 1,3 0,9-1,7 >0,081

Инвазия в паранефральную клетчатку

(Т3а по сравнению с Т1-Т2) 1,6 1,0-2,2 >0,068

Макроскопическое внутривенозное распространение (Т3b-с по сравнению с Т1,Т2 и Т3а) 5,1 3,1-7,1 <0,007

Отдаленные метастазы

(М0 по сравнению с М+) 6,7 3,8-9,6 <0,0012

Мультифокальности опухоли не было выявлено ни у одного пациента с адренальными метастазами. Локализация, размер опухоли и ее распространение в паранефральную клетчатку также не продемонстрировали статистического значения при мультивариантном анализе. Хотя средний размер опухоли, метастазировавшей в надпочечники, составлял 95,6±13,6 мм, в 2 случаях диаметр новообразования не превышал 50 мм, а в 7 наблюдениях был не более 60 мм. Интересно, что в нашем исследовании не было ни одного пациента с адренальными метастазами и почечными опухолями менее 40 мм. Пороговый размер опухоли 60 мм при мультивариантном анализе оказался статистически недостоверным прогностическим параметром.

Касаясь вопроса рациональности проведения ипсилатеральной адреналэктомии при радикальной нефрэктомии (при отрицательных данных спиральной КТ или МРТ в отношении адренального метастазирования), мы считаем ее абсолютно оправданной при прямом распространении опухоли на надпочечник, выявлении внутривенозной опухолевой инвазии и отдаленных или региональных метастазов. Рутинное выполнение ипсилатеральной адреналэктомии не является целесообразным из-за низкой частоты метастазирования почечно-клеточного рака в надпочечники, а также в связи с тем, что в подавляющем большинстве случаев адренальные метастазы не являются изолированными, а сопровождаются активным отдаленным и региональным метастазированием, поэтому онкологические преимущества от этой операции будут иметь лишь единичные пациенты с изолированными метастазами небольшого размера, которые не могут быть визуализированы с помощью современных методов диагностики.

Локальный рецидив. Локальный рецидив почечно-клеточного рака является сложной проблемой, которая вместе с отдаленным метастазированием значительно влияет на продолжительность жизни пациентов и слабо поддается воздействию всех имеющихся видов терапии. Агрессивный хирургический подход у отдельных больных в настоящее время является наиболее адекватным методом лечения.

Стремление к максимальной радикальности вмешательства приводит к необходимости обширных резекций внутренних органов и магистральных сосудов (так называемая мультивисцеральная хирургия), что увеличивает число интра- и послеоперационных осложнений. В нашем исследовании летальность, связанная непосредственно с операцией, была достаточно большой и составила 11,5%. Все 3 смерти были связаны с иссечением опухолевой ткани, глубоко инвазирующей стенки полой вены или аорты. В 5 (19,2%) из 26 наблюдений при операции выполнялась резекция нижней полой вены. Еще в 4 (15,4%) случаях проводились обширные резекции соседних органов и тканей.

Хотя удаление рецидива всегда осуществлялось в пределах макроскопически здоровых тканей, в дальнейшем выявлено 9 (37,5%) повторных местных рецидивов. Повторные операции были возможны только у 4 из них.

Анализ выживаемости показал, что на протяжении среднего периода наблюдения 26,9 месяца были живы 41,7% пациентов. 3-летняя канцерспецифическая выживаемость в хирургической группе не превышала 38,9%, а свободная от болезни выживаемость – 8,3%.

Результаты мультивариантного статистического исследования продемонстрировали негативное прогностическое значение таких факторов, как размер рецидивного узла более 5 см, интервал между нефрэктомией и возникновением рецидива менее 12 месяцев, скорость роста рецидивного новообразования более 2 мм в месяц.

Рассматривая вопрос о показаниях к оперативному иссечению местного рецидива почечно-клеточного рака, мы рекомендуем следующий алгоритм:

Размеры менее 5 см

Интервал возникновения

более 12 месяцев

Скорость менее 2 мм в месяц

Размеры более 5 см

Интервал возникновения

менее 12 месяцев

Удовлетворительная кардиальная функция и общее состояние Неудовлетворительная кардиальная функция

Оперативное лечение Таргетная терапия или динамическое наблюдение Оперативное лечение + таргетная терапия Таргетная терапия

У пациентов с опухолевыми рецидивами больших размеров, инвазирующих соседние ткани на значительном протяжении, одно оперативное вмешательство не улучшает продолжительность жизни, так как позитивный хирургический край опухоли в очень быстрые сроки приводит к формированию повторного рецидива.

Активный и длительный послеоперационный мониторинг — наиболее перспективное направление в улучшении результатов лечения этой патологии. Пациенты со стадией опухоли Т1-Т3 должны подвергаться ультрасонографическому исследованию в специализированных учреждениях каждые 3 месяца на протяжении первого года наблюдения. В последующем периодичность наблюдения уменьшается до 2 раз в течение второго и третьего года и до 1 раз в год в течение оставшейся жизни. Ежегодное проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии обязательно на протяжении первых 3 лет после операции. В пользу данного алгоритма скрининга местного рецидивирования свидетельствует тот факт, что у 8 (30,8%) наших пациентов опухолевый рецидив возник в течение первого года после операции, а у 24 (92,3%)- в сроки до 36 месяцев с момента нефрэктомии. Раннее выявление локальной прогрессии опухоли почки упрощает проведение хирургического вмешательства, уменьшая его травматичность и увеличивая шансы пациента относительно продления жизни.

Частота мультифокальности почечно-клеточного рака при проспективном изучении составила 3,7%, что оказалось значительно ниже данных мировой статистики. В большинстве случаев имелся только один сателлитный очаг рака (61%), дополнительные опухоли у 90% пациентов располагались на поверхности почки и более чем в 50% наблюдений имели доброкачественную структуру.


загрузка...