Модели оказания амбулаторной специализированной помощи детям в условиях поликлиники (24.10.2011)

Автор: Ивашикина Татьяна Михайловна

Значительный вклад в оказание специализированной медицинской помощи детям Санкт–Петербурга уже сегодня вносят его сотрудники – ежедневно Центр посещают около 1 500 пациентов, за год – 130 000 пациентов. Это потребовало широкого использования в деятельности КДЦД автоматизированных информационных технологий на основе разработанных с участием автора программных продуктов. Разработка информационной системы прошло через ряд этапов: бизнес–моделирование; моделирование бизнес–функций предметной области; функциональная декомпозиция системы; реализация автоматизированной информационной системы; заключительное тестирование программного комплекса. Это позволило осуществить полную компьютеризацию следующих блоков: регистратура; клинические, лабораторные и инструментальные исследования; экспертная работа; медицинская статистика; кадры; бухгалтерия.

Регистратурно–диспетчерская и экспертная модели позволили получить управленческие решения, среди которых существенную роль играют:

– Управление потоками пациентов.

– Система контроля качества лечебно–диагностического процесса.

Регистратурно–диспетчерская модель помогла оптимизировать учет, хранение и поиск первичной медицинской документации пациентов; сократить выполняемую рутинную работу. В Центре автоматизирован процесс обработки поступающих из поликлиник заявок, формирования очередей пациентов при посещении врачебного, диагностического или лечебного кабинета. Это позволило в подавляющем большинстве случаев отойти от принципа «планирования приемов у окна регистратуры» и перейти к форме общения диспетчера с родителями пациентов, нуждающимися в медицинской помощи, по телефону. Все это способствовало повышению эффективности труда медицинского персонала.

Разработана и практически реализована философия системы управления Консультативно–диагностического центра для детей – определены цели и задачи Центра и его структурных подразделений; требования к деловым, нравственным качествам работников и их правам; требования к рабочему месту и условиям труда; оценка труда и социальные гарантии; система мотивации персонала. За 15 лет работы Центра создан высокопрофессиональный коллектив с хорошим морально–психологическим климатом в коллективе; крайне низкой текучестью кадров.

В настоящее время завершается формирование системы корпоративной ответственности персонала центра за результаты работы и качество оказываемых пациентам медицинских услуг. Происходит смена традиционной концепции экспертизы КМП с базовым принципом: «ошибки возможны», на инновационную, с ключевым принципом «ошибки недопустимы» (вариабельность определяется точностью планирования на «входе» процесса), основанную на мотивации и вовлечении людей в совершенствование КМП (Брескина Т.Н., 2008).

В КДЦД разработана и используется система мотивации персонала, которая включает социально – психологические и материальные методы.

Социально – психологические методы мотивации персонала: единый статус для всех сотрудников Центра; равные возможности для всех при приеме на работу и продвижении по служебной лестнице; развитие уверенности в стабильности служебного положения; воспитание у сотрудников чувства приверженности к своей организации и создание климата взаимного доверия, уважения и поддержки.

Материальные методы мотивации персонала: организация и оплата за счет КДЦД всех форм повышения квалификации, комплекс стимулирующих выплат, материальная помощь, участие сотрудников в дифференцированном распределении премиальных вознаграждений, подарки, персонализация компенсаций.

В то же время, КДЦД готов провести преобразования, направленные на совершенствование специализированной помощи детям Санкт–Петербурга:

– КДЦД может оказывать высоквалифицированную помощь на третьем этапе.

– КДЦД может помочь детским поликлиникам в диспансерном наблюдении наиболее проблемных групп пациентов, нуждающихся в сложных инструментальных и лабораторных исследованиях.

– КДЦД может помочь детским поликлиникам в наблюдении и лечении наиболее проблемных групп детей–инвалидов.

Для этого в КДЦД необходимо осуществить ряд мероприятий, в том числе совершенствование организационно–штатной структуры КДЦД в соответствии с изменением потребностей обслуживаемого контингента – увеличение количества специалистов, в которых имеется повышенная потребность – неврологи и др.

Предлагается программа лабораторного сопровождения активизации профилактики первой группы заболеваний (врожденных, наследственных, приобретенных в перинатальном периоде), которая может быть выполнена в КДЦД.

Для обеспечения ранней диагностики и рационального использования финансовых средств необходимо централизовать исследования по основным классам заболеваний.

1. Современная медико–демографическая ситуация в Санкт–Петербурге характеризуется сокращением численности населения, причем темпы снижения численности детского населения в городе намного выше, чем темпы сокращения численности населения в целом, что привело к резко регрессивной структуре населения (удельный вес детей до 17 лет снизился с 18,5% в 2000 году до 14,3% в 2009 году). С 2008 года отмечается положительная динамика показателя рождаемости. Младенческая смертность имеет устойчивую тенденцию к снижению, в последние 10 лет показатель сократился в 2 раза с 9,3 до 4,6 на 1 000 родившихся живыми. В структуре младенческой смертности ведущими причинами являются заболевания перинатального периода и врожденные пороки развития. Отмечается рост показателей заболеваемости детей всех возрастных групп – новорожденных, первого года жизни, детей до 14 лет и подростков.

2. Установлено достоверное влияние негативных факторов медико–социального, социально–гигиенического и социально–психологического характера на развитие и течение у детей заболеваний, причем имеются различия в степени влияния этих признаков при различных нозологических формах заболеваний.

В Санкт–Петербурге из проанализированных факторов, способствующих возникновению и прогрессированию патологических процессов у детей, достоверно влияют в порядке убывания следующие: прием лекарств во время беременности (гормональные препараты, аналгетики), неудовлетворительные жилищно–бытовые условия, осложнения беременности (гестоз), профессиональные вредности у отца ребенка, заболевания матери во время беременности, социальное положение матери, интенсивность курения родителей; применение неадаптированных смесей, ранний перевод на искусственное вскармливание, взаимоотношение в семье, раннее посещение детских дошкольных учреждений.

3. Наиболее значимыми медико–социальными факторами, оказывающими неблагоприятное воздействие на состояние здоровья детей–инвалидов, являются: поздняя диагностика инвалидизирующего заболевания; заболевания мочевой системы у матери во время беременности; профессиональные вредности у отца и матери до рождения ребенка; искусственное вскармливание с рождения и раннее отлучение от груди (до 4–х месяцев); раннее (до 4–х месяцев) введение докорма; прием гормональных препаратов во время беременности; использование в питании грудного ребенка неадаптированных смесей. Социально–гигиенические характеристики семьи детей–инвалидов с заболеваниями мочеполовой системы имеют следующие особенности: неудовлетворительные жилищные условия; интенсивное курение матери и отца; употребление отцом и матерью крепких алкогольных напитков. Из социально–психологических факторов значимы напряженные внутрисемейные отношения и высокая готовность к конфликтам матерей.

4. Анализ оказания медицинской помощи детям–инвалидам выявил неудовлетворительный лабораторный и инструментальный контроль, недостаточный уровень наблюдения врачами–специалистами (отоларинголог, стоматолог и др.), недостаточное использование местных санаториев. Восстановительное лечение проведено в полном объеме только трети инвалидам. Разработана программа динамического мониторинга и медицинской реабилитации детей–инвалидов в консультативно–диагностическом центре. Результаты социологического опроса родителей могут использоваться в качестве маркера эффективности качества медицинской помощи детям–инвалидам.

5. При анализе оказания специализированной медицинской помощи в детской поликлинике пациентам с различной патологией установлены несвоевременность диагностики, чаще всего у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями; плохое распознавание осложнений основного заболевания и, особенно, сопутствующие заболевания. Явно недостаточно используются лабораторные и инструментальные методы диагностики пациентов. Некомпетентность диагностики отмечена в 66,7% анализируемых случаев, причем особенно выраженная у больных с гастроэнтерологическими (90%) и аллергологическими (80%) заболеваниями. Некомпетентность выбора терапии установлена у 67,5% пациентов.

6. Разработанная в консультативно–диагностическом центре служба контроля качества медицинской помощи (КМП) с 3 уровнями контроля и использованием интегральной оценки уровня КМП и расчетом коэффициента качества позволила выявить наиболее частые дефекты: отсутствие весо–ростовых показателей и оценки физического развития, данных артериального давления; недостаточна оценка сопутствующей патологии; недооценка изменений лабораторных показателей; недостаточность привлечения консультантов. Через 1 год после внедрения службы контроля КМП сократилась длительность обследования пациентов, достоверно снизилось число случаев с дефектами оказания медицинской помощи; существенно реже стали встречаться неполнота сбора анамнеза; дефекты оформления карты, необоснованное привлечение специалистов. Система контроля КМП позволяет получить объективную информацию о работе отделений.

7. Среди врачей детских амбулаторно–поликлинических учреждений высок удельный вес предпенсионной и пенсионной групп. От 20% до 38% врачей амбулаторно–поликлинических учреждений вообще не аттестованы и не имеют квалификационной категории. Наиболее популярными методами повышения квалификации во всех группах респондентов являются чтение статей в медицинских журналах и обсуждение с коллегами профессиональных тем, причем Интернет в практической деятельности используется явно недостаточно – 25,9% врачей поликлиник.

Наряду с решением социальных проблем медицинских работников (рост благосостояния, социальная защищенность), необходимо самое серьезное внимание уделить дополнительной подготовке врачей по профилактической и неотложной педиатрии, оказанию первичной специализированной помощи в условиях поликлиники, улучшению организации работы ЛПУ, шире использовать современные информационные технологии.

8. Стационарозамещающие технологии являются перспективными и экономически выгодными, так как повышают доступность специализированной медицинской помощи, не нарушают привычный психологический климат детей и снижают затраты на содержание стационарных коек. С развитием стационарозамещающих технологий в Консультативно–диагностический центр для детей стало возможным переместить значительную часть объемов медицинской помощи детям из стационаров и поликлиник. Количество ультразвуковых исследований в Центре составляет 22% от исследований во всех амбулаторно–поликлинических учреждениях и 30% – во всех детских больницах Санкт–Петербурга; количество функциональных исследований, соответственно, 33% и 55%; эндоскопической диагностики, соответственно, 41% и 34%.

9. В КДЦД стационарозамещающие технологии разработаны и внедрены по 15 врачебным специальностям. Независимая экспертиза полноты обследования и диагностики в Центре, подтвердила выполнение стандарта сложного диагностического случая и высокую экономическую эффективность обследования и лечения. Так, в стационаре стоимость лечения 1 законченного страхового случая эпилепсии (20,3 дня) составила 10 294 рубля 62 коп; в КДЦД стоимость лечения 1 законченного страхового случая эпилепсии (12 посещений) – 3 072 рубля.

10. Для совершенствования специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям Санкт–Петербурга предлагается создание и внедрение модели 3–х уровневой помощи детям Санкт–Петербурга в амбулаторных условиях:

Первый уровень:

Поликлиники с численностью населения до 10 000 – оказывают общепринятые виды помощи на дому и в поликлинике, узкие специалисты представлены так называемыми социальными консультантами: невролог, ЛОР, хирург–ортопед.

Второй уровень:

Поликлиника с численностью населения свыше 15 тысяч детей не только оказывает амбулаторную помощь детям микрорайона, но приобретает статус районного консультативно–диагностического центра, концентрируя диагностические и специализированные службы.

Третий уровень:

Оказание высококвалифицированной специализированной помощи детям города возлагается на КДЦД и АКО на базе многопрофильных больниц, оснащенных современным высокотехнологичным оборудованием. Медицинская помощь в этих учреждениях должна осуществляться только по направлению врачей поликлиник 1–го и 2–го уровня.

11. В целях совершенствования специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям Санкт–Петербурга Консультативно–диагностический центр для детей:

– Может оказывать высоквалифицированную помощь на третьем этапе.

– Может помочь детским поликлиникам в диспансерном наблюдении наиболее проблемных групп пациентов, нуждающихся в сложных инструментальных и лабораторных исследованиях.

– Может помочь детским поликлиникам в наблюдении и лечении наиболее проблемных групп детей–инвалидов.

12. На основании анализа деятельности клинико–диагностических лабораторий разработана методология реформирования лабораторной службы мегаполиса; предложены объемы лабораторных исследований при острых и хронических заболеваниях у детей.


загрузка...