Модели оказания амбулаторной специализированной помощи детям в условиях поликлиники (24.10.2011)

Автор: Ивашикина Татьяна Михайловна

Некомпетентность диагностики, по заключению экспертов, отмечена в 80 из 120 анализируемых случаев (66,7%), причем особенно плохо в гастроэнтерологии (90%) и аллергологии (80%) (p<0,05).

Для оценки дефектов ведения в детской поликлинике дополнительно проанализировано наблюдение 68 детей (30 детей с заболеваниями нервной системы и 38 детей с заболеваниями пищеварительной системы). Использована случайная выборка.

У 60% пациентов с заболеваниями нервной системы диагноз был установлен врачами–неврологами детских поликлиник. Количество осмотров участкового педиатра явно недостаточно. Это свидетельствует, что при установлении неврологического диагноза все проблемы переложены на невролога, хотя педиатр должен контролировать развитие и питание ребенка. Явно недостаточно используется лабораторные (около 40%) и инструментальные (15%) методы диагностики у пациентов. Лечение в поликлинике было назначено 25 из 30 пациентам (83,3%), причем, только у 9 больных терапия начата своевременно, адекватным препаратом в должной дозе и кратности введения (p<0,001).

Ранее диагноз заболевания пищеварительной системы был установлен у 15 из 38 пациентов (39,5%), причем совпадение диагнозов отмечено у 12 из 38 больных (31,6%). Диагноз заболевания органов пищеварения только у четверти пациентов (26,3%) установлен в детской поликлинике. Существенные дефекты выявлены при сборе анамнеза. Больные с патологией органов пищеварения осматривались участковым педиатром несколько чаще, чем группа неврологических больных, но тоже недостаточно (p>0,05). Только 7,9% больных с патологией пищеварительной системы были осмотрены гастроэнтерологом в детской поликлинике. Явно недостаточно использована диагностическая база: кал на яйца глистов был назначен половине пациентов (52,6%), копрограмма – 71,1% пациентов, ФЭГДС – только 2 пациентам (5,2%), УЗИ – 26,3%. Даже стандартное биохимическое исследование крови проведено только у 13,2% больных. Лечение в детской поликлинике было назначено 16 из 38 больных (42,1%), причем у 15 из 16 пациентов лечение начато поздно, не адекватным препаратом, в неправильной дозировке или кратности приема (93,8%) [p<0,001]. У 28 из 38 пациентов (73,7%) дефекты были обусловлены комплексом причин.

На втором этапе по завершении страхового случая было проведено изучение диагностического процесса у специалистов консультативно–диагностического Центра. Оценена своевременность установления диагноза у 120 детей. С этой целью проведен сбор информации методом выкопировки данных из карты амбулаторного больного (ф.25/у). Не установлено значимых отклонений в сроках установления основного и сопутствующих диагнозов, осложнений (p>0,05). По мнению эксперта, клиническое и инструментальное обследование назначено всем пациентам врачами всех профилей. Выявлены существенные дефекты лабораторной диагностики врачами–неврологами (отсутствие у всех пациентов), кардиологами (у 5%) и гастроэнтерологами (15%), в то время как остальные специалисты прибегали к лабораторной диагностике у всех пациентов (p<0,001). Избыточное обследование было назначено только 2 пациентам из 120 (заболевания пищеварительной системы).

Результаты клинического обследования правильно интерпретированы у 117 из 120, инструментальные у 119 из 120 и лабораторные у всех обследованных пациентов. При оценке назначенной терапии основного заболевания, осложнений и интеркуррентных заболеваний замечаний у эксперта не было. Только у 1 из 120 пациентов отсутствовала оценка эффективности терапии. Некомпетентность диагностики отмечена у 20% больных, наблюдавшихся у пульмонолога (p<0,001). Некомпетентность выбора терапии зафиксирована у 2 из 120 пациентов (p>0,05). Неполнота рекомендаций для лечения основного заболевания установлена у 25% больных с заболеваниями органов дыхания (p<0,05) и 15% детей с патологией желудочно–кишечного тракта (p>0,05). Недостаточно подробно представлены рекомендации для лечения сопутствующих заболеваний только у 1 из 120 детей.

На третьем этапе проведена экспертиза сроков оказания консультативной помощи пациентам в отделениях КДЦД в 2007 году. Проанализированы 140 медицинских карт, представленных методом случайной выборки (кардиолог – 25, нефролог – 25, гастроэнтеролог – 25, аллерголог – 25, эндокринолог – 20, гематолог – 20). От получения направления для обследования в КДЦД у большинства специалистов срок ожидания составляет от 16 дней (нефролог) до 21 дня (гематолог). Значительно более длительный срок отмечен у кардиолога (42,3 дня) [p<0,001] и гастроэнтеролога (60 дней) [p<0,0001]. Самая короткая длительность обследования у гематолога – 9,6 дня, несколько больше у кардиолога (14 дней), аллерголога (16,2 дня) [p>0,05], больше у нефролога [p<0,05] и эндокринолога [p<0,05]. У гастроэнтеролога дети обследовались значительно дольше, чем у остальных специалистов – 53,2 дня [p<0,001].

?????????

?????????oe

??????????

?????????U

?>??g

?????????¬

?????????Y

???????????h

????????????

?????????????Q

?????????B

???????????ния направления для обследования в детской поликлинике до завершения обследования в КДЦД у детей с нефропатиями, болезнями крови, аллергическими и эндокринными заболеваниями составил от 31 до 41 дня, несколько больше при болезнях сердечно–сосудистой системы (51,75 дня; p<0,05]. Неприемлимо высоким оказался срок от получения направления до завершения обследования у детей с патологией желудочно–кишечного тракта – 113,2 дня [p<0,0001].

Наибольшая длительность ожидания аппаратных исследований в днях отмечена при ультразвуковых и рентгенологических исследованиях (до 15 дней) и суточном мониторировании артериального давления (до 30 дней). Установлено, что специалисты не достаточно используют возможности лабораторной диагностики.

Выделены основные дефекты в обследовании, лечении пациентов и ведении медицинской документации.

Повторная экспертиза сроков оказания консультативной помощи пациентам в отделениях КДЦД проведена в 2009 году. Проанализированы 120 медицинских карт.

Значимо сократились сроки от получения направления в детской поликлинике по месту жительства до осмотра в КДЦД аллерголога, гематолога, эндокринолога (p<0,001); несколько меньше – нефролога (p>0,05); практически не изменилась у кардиолога (p>0,05). Но наибольшая положительная динамика прослеживается у гастроэнтеролога – сокращения срока ожидания с 60 дней до 26,9 дней ( p<0,001). Сократилась длительность обследования в КДЦД у всех специалистов, особенно значимо у гастроэнтеролога (p<0,001). Срок от получения направления для обследования в детской поликлинике до завершения обследования в КДЦД значимо сократился у детей с заболеваниями желудочно–кишечного тракта (p<0,0001), у детей с заболеваниями крови (p<0,01); практически не изменилась показатели ожидания и срока обследования детей с аллергическими и эндокринными заболеваниями (p>0,05); несколько возросли – у детей с нефропатиями (p<0,05) и болезнями сердечно–сосудистой системы (p<0,001).

Проанализирован «срок ожидания аппаратных исследований». Отмечена положительная динамика для большинства аппаратных исследований (p<0,001 – p<0,05).

Служба контроля качества медицинской помощи (КМП) в КДЦД была организована приказом главного врача № 62/1 от 30.09.2008 года «О совершенствовании службы качества медицинской помощи в КДЦД». Установлены 3 уровня контроля КМП:

I уровень – Заведующие отделениями

II уровень – Эксперты КМП

III уровень – Врачебная комиссия.

Выделены критерии оценки качества медицинской помощи.

Проведена комплексная оценка заключений отделения лучевой диагностики – проанализированы 404 протокола ультразвукового исследования пациентов.

На основании решения Врачебной комиссии утверждены планы ведения больных, стандартизованная выписная справка для кардиологического отделения, формализованный лист осмотра детского гинеколога и др.

При повторной экспертизе КМП 297 пациентам число случаев с дефектами сократилось на 8% (p<0,05). При оценке дефектов оказания медицинской помощи существенно реже стали встречаться дефекты оформления карты (соответственно, 33,3% и 18,8%; p<0,05), необоснованное привлечение специалистов (соответственно, 14,0% и 0%; p<0,001), неполнота сбора анамнеза (соответственно, 10,5% и 2,1%; p<0,05). В то же время, чаще стали выявляться дефекты описания объективного статуса (p<0,05) и оценки физического развития (p<0,05).

При анализе работы отделений по оценке экспертов, получены приблизительно одинаковые результаты работы гастроэнтерологического, нефрологического и консультативного отделений – 60% исследуемых случаев не имели дефектов оказания медицинской помощи (p<0,05). Только в кардиологическом отделении дефекты ведения пациентов отмечены у 85,2% пациентов (p<0,0001).

Система контроля КМП позволяет получить объективную оценку дефектов оказания медицинской помощи по отделениям. Формализованный статус и неполнота сбора анамнеза чаще выявлялись в нефрологическом отделении (p<0,001), отсутствие скрининга – в кардиологическом отделении (p<0,05), отсутствие оценки физического развития в консультативном отделении (p<0,01), отсутствие оценки выполненных лабораторных исследований – в гастроэнтерологическом отделении (p<0,01), дефекты оформления карты – в консультативном отделении (p<0,001). При сопоставлении оценок КМП заведующих отделениями и экспертов можно отметить, что экспертами выявлено дефектов оказания медицинской помощи в 1,5 раз больше, нежели зав. отделениями (p<0,05). В то же время в ряде случаев экспертизы КМП эксперты не согласились с мнением заведующих отделениями о наличии дефектов в анализируемых страховых случаях (5,5%).

В шестой главе обсуждаются вопросы лабораторного обеспечения потребностей детского здравоохранения Санкт–Петербурга. Клинико–диагностической лаборатории (КДЛ) Центра отводится роль ведущего базового подразделения, так как силами лабораторных сотрудников обеспечивается ведение диагностического поиска с использованием большого числа передовых лабораторных методик. Следует подчеркнуть, что уже 9 лет сохраняется ежегодный рост числа и расширение спектра диагностических исследований в КДЛ: 2003 – 332 283; 2004 – 349 211; 2005 – 414 849; 2006 – 427 513; 2007 – 519 771; 2008 – 572 715; 2009 – 1 174 443. Только за последний год общее количество исследований в КДЛ увеличилось почти в 2 раза по сравнению с 2008 годом.

КДЛ КДЦД участвует в Федеральной системе контроля качества по всем разделам лабораторной диагностики в соответствии с приказом МЗ РФ, (поставка контрольного материала производится в полном объеме, в каждом отделе выполняется по три цикла). Внутрилабораторный контроль качества проводится ежедневно в соответствии с программой по приказу МЗ РФ. Также осуществляется участие в международном контроле качества «EQAS» (США).

С 2008 года КДЛ центра по решению Коллегии Комитета по здравоохранению, распоряжению Комитета по здравоохранению от 07.04.2008 г. № 166 «Об утверждении положения о межрайонной централизованной клинико–диагностической лаборатории» включена в состав межрайонных лабораторий, что дало возможность заключать договора с другими ЛПУ на предмет лабораторного обследования. Первый договор был заключен 01.10.2008 года с женской консультацией № 38 на ежедневную поставку биологического материала транспортом КДЦД для проведения анализов.

Список учреждений, с кем заключен договор, постоянно пополняется. В 2009 году были заключены договоры с 8 поликлиниками, женскими консультациями, родильными домами. Увеличение числа учреждений, с кем заключен договор на лабораторное обслуживание, способствовало росту объема лабораторных обследований в 2009 году. При этом штатное число сотрудников лаборатории изменилось незначительно.

Нами разработана и уже осуществляется программа лабораторного сопровождения диспансерного наблюдения ряда групп детей–инвалидов. Определены основной набор тестов и дополнительные исследования.

В целом реорганизация детской лабораторной службы проводится в рамках реформирования всей лабораторной службы города.


загрузка...