Внежелудочно-кишечные проявления хронических гастродуоденитов у детей (24.10.2011)

Автор: Гурова Маргарита Михайловна

(1,4 : 1)

(1,4 : 1)

Средний возраст, годы 13,2±1,3 13,06 ± 1,04

В фазе обострения дети получали 3-х компонентную эрадикационную терапию в течение 7 дней, включавшую ингибитор протонной помпы (омепразол), висмута субцитрат (де-нол) и нифуратель (макмирор) в стандартных дозировках. Одновременно с целью профилактики дисбиотических нарушений дети получали лактулозу в преобиотической дозировке (5,0) в течение 2-х недель.

В фазе ремиссии, в зависимости от получаемой терапии больные были разделены методом случайной выборки на 3 подгруппы по 30 человек каждая. Пациенты 1 подгруппы получали витаминно-минеральный комплекс с пробиотиками «Мультитабс иммуно плюс» по 1 т. 1 раз в день в течение 1 месяца. Пациенты 2 подгруппы получали эссенциальные фосфолипиды - фосфатидилсерин по 1 капс. 2 раза в день – в течение 1 месяца. Пациенты 3 подгруппы получали пробиотик «Бифиформ» по 1 капс. 2 раза в день, после еды в течение 1 месяца. 4 подгруппа – группа контроля - школьники. Пациенты обследовались в фазе обострения, в фазе ремиссии и через 1 месяц после противорецидивного лечения в фазе ремиссии. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Традиционные методы исследования включали сбор анамнеза и жалоб, объективное обследование, антропометрию, клинический анализ крови, анализ мочи, биохимические анализы крови, липидограмму, анализ кала на определение яиц глистов, скрытой крови, копрограмму. Определялись параметры оксидантного и антиоксидантного статуса - общая оксидантная активность плазмы крови, малоновый диальдегид, антиоксидантная активность плазмы крови. Определение общей оксидантной активности плазмы крови проводилось по оценке накопления конечного продукта перекисного окисления – малонового диальдегида. В качестве субстрата использовался твин – 80, в качестве инициатора – плазма крови. Малоновый диальдегид определялся при взаимодействии с тиобарбитуровой кислотой, при этом интенсивность флюоресценции образуемого комплекса была прямо пропорциональна его концентрации. Уровень общей антиоксидантной активности плазмы крови оценивался по степени ингибирования аскорбат- и ферроиндуцированного окисления твина-80 до малонового диальдегида.

Кандидозный дисбиоз документировался на основании выявления роста Candida spp. свыше 1000 КОЕ/г при посеве кала (Шевяков М.А., 2004). Впервые у 30 детей с ХГД была проведена оценка состава и количества микроорганизмов кишечной стенки на основании определения в сыворотки крови жирных кислот из состава клеточной мембраны и липополисахарида микроорганизмов методом хромато-масс-спектрометрии.

Применялись следующие инструментальные методы исследования: электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства всем детям проводилось квалифицированным специалистом на аппарате фирмы Siemens, Sonolina SL-1 по общепринятым методикам. Оценка двигательной функции желчного пузыря основывалась на результатах эходинамического наблюдения ритма его сокращения. После использования стандартного холекинетического завтрака, подсчитывалось уменьшение объема желчного пузыря по сравнению с исходными данными с анализом величины максимального сокращения. При исследовании функции желчного пузыря, фракция выброса рассчитывалась по формуле:

Фракция выброса = (Объём ЖПнатощак – объём ЖПпосле еды)/ объём выброса ЖПнатощак х 100% (D. Festi и др., 2006)

Кислотообразующая функция желудка определялась методом топографической интрагастральной pН-метрии с помощью ацидогастрометра АГМ-01 и зондов с 3 датчиками. Датчики устанавливались в антральном отделе, в теле желудка и в кардиальном отделе желудка. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) проводилась с использованием гибких фиброколоноскопов фирмы Olympus GIF 80 по традиционной методике. Эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) оценивалась по критериям Сиднейской классификации. В ходе исследования брали 2 биоптата: первый биоптат СО ДПК – на 2 см ниже связки Трейца; второй - из антрального отдела желудка (в 2 см от привратника). Морфологическая оценка биоптатов из СО тела и антрального отдела желудка проводилась по стандартной визуально-аналоговой шкале (зав. патологоанатомическим отделением ГБ№4 - к.м.н. С.В. Азанчевская). Гистологическое исследование дуоденальных биоптатов проводилось на кафедре патологической анатомии СПбГМА им. И.И. Мечникова к.м.н. Е.Ю. Калининой. Для оценки хронического дуоденита пользовались классификацией R.Whitehead (1990). Проводилось также морфометрическое исследование биоптатов СО ДПК.

Диагностика хеликобактерной (НР) инфекции осуществлялась в соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения болезней органов пищеварения Министерства здравоохранения РФ, 1998г.». При совпадении положительных результатов гистологического метода и Хелпил-теста, пациент считался инфицированным НР. При совпадении отрицательных результатов гистологического метода и Хелпил-теста, пациент считался неинфицированным НР. Отрицательный результат после эрадикационной терапии подтверждался на основании негативных результатов трех методов исследования – Хелик-теста, Хелпил-теста и идентификации в СОЖ с помощью гистологического метода.

Лактазная недостаточность определялась экспресс-тестом «Биохит», для чего во время гастроскопии производился забор биоптата 5 мм-выми щипцами из слизистой оболочки постбульбарного отдела ДПК. Проводилось изучение активности глицил-L-лейциндипептидазы, аминопептидазы М и лактазы в СО ДПК методом А.М. Уголева и Н.М. Тимофеевой. Биоптаты СО ДПК были получены из дистальных отделов луковицы ДПК при проведении ФГДС. Изучение активности кишечных ферментов проводилось в Лаборатории физиологии питания Института Физиологии РАН им. И.П. Павлова.

Состояние вегетативной нервной системы исследовалось с помощью клино-ортостатической пробы, кардиоинтервалографии, исходный вегетативный тонус оценивался с использованием таблиц Вейна с соавт. (1981), модифицированной для детей Н.А. Белоконь с соавт.(1987).

Нами применялись следующие психологические тесты: тест Спилбергера-Ханина, метод цветовых выборов М. Люшера, стандартный многофакторный метод исследования личности в модификации Собчик Л.Н., тест Цунга, опросник копинг-стратегий у детей, бальная шкала определения уровня стресса, личностный двухфакторный опросник М. Гавлиновой (Чехословакия) для определения социальной адаптированности и вегетативной устойчивости. Интеллект и когнитивные функции исследовались с помощью теста Векслера, теста Мюнстерберга и теста оценки объёма кратковременной памяти. В тестировании и обработке результатов участвовала кафедра «Психологии и педагогики» Курского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, доцент, к.м.н. Василенко Т.Д.). Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36.

Математико-статистическая обработка данных проведена с использованием программы Stat Soft Statistica 6.0. и Microsoft Exel 7.0 для Windows-XP. Полученные в результате исследования данные проанализированы с помощью описательной статистики с определением средней арифметической (М) и среднего квадратического отклонения (s). Нормальность распределения оценивалась с применением критерия Шапиро-Уилка. Оценка статистической значимости различий для данных, имеющих нормальное распределение, проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и зависимых выборок, для сравнения качественных данных в двух группах рассчитывался доверительный интервал (ДИ) для отношения шансов (ОШ). Для оценки частоты выявляемости качественных признаков применялся критерий хи-квадрат. Полученные результаты оценивались как статистически значимые при уровне вероятности р < 0,05. Для выявления связи между множествами количественных признаков применялся корреляционный анализ попарно по методу Пирсона с предварительной оценкой каждого из множеств на нормальность распределения. Корреляционная связь считалась сильной, если r превышало 0,75, средней – при r в пределах 0,25 - 0,75, слабая корреляционная связь - при r менее 0,25. Проводился факторный анализ методом выявления главных компонент с ортогональным вращением выделенных главных факторов по типу Varimax.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления ХГД в различные фазы течения заболевания имели свои особенности. В фазе обострения в связи с основной патогенетической значимостью кислотно-пептического фактора и хеликобактерной инфекции ведущим в клинической картине был болевой синдром, выявленный у всех обследованных пациентов, с преимущественной локализацией болей в проекции желудка. Симптомы желудочной диспепсии были вторыми по значимости клиническими проявлениями. Их характер (изжога, кислый вкус во рту) позволял заподозрить наличие гиперацидных состояний у 41,1% больных, признаки нарушенной моторно-эвакуаторной функции желудка более чем у половины пациентов (чувство тяжести в эпигастральной области), наличие дуоденальной гипертензии у трети больных (горький вкус во рту). У трети больных в дебюте обострения заболевания выявлялись признаки кишечной диспепсии - метеоризм, нерегулярный стул. Среди других жалоб отмечались признаки астено-вегетативного синдрома: головные боли, слабость, утомляемость, колющие боли в сердце, боли в спине.

В отличие от фазы обострения в фазе ремиссии дети активных жалоб не предъявляли, болевой синдром выявлялся при пальпации у 1/3 больных и характеризовался локализацией болей по ходу толстой кишки и в околопупочной области. Среди жалоб доминировали симптомы кишечной диспепсии (урчание по ходу толстой кишки и нарушение стула в виде запоров) и астеновегетативные симптомы - головные боли, слабость, утомляемость. Сохранялись жалобы на колющие боли в сердце, спине, сниженный эмоциональный фон.

На основании результатов факторного анализа были определены факторы риска развития ХГД и сопутствующей патологии: неконтролируемые (генетические) RR = 2,78 [2,35; 3,47] и контролируемые (перинатальный фактор – RR=1,32 [0,94-1,67], фактор питания RR=1,21 [0,95-1,54] и инфекционный фактор RR=1,35 [1,12-1,53]).

Генетический фактор включал отягощенный семейный анамнез у детей с ХГД, который был значимо выше по общей заболеваемости со стороны желудочно-кишечного тракта - 272/75,56% (95% ДИ 70,9-80,1) и ХГД – 240/66,67% (95% ДИ 62 – 71,2). У детей группы сравнения – 9/40,9% (95% ДИ 22,1-59,97) (р=0,006) и 5/22,7% (95% ДИ 3,9-41,5) (р=0,015) соответственно. Чаще выявлялась отягощенность семейного анамнеза по панкреатитам, желчнокаменной болезни и колитам. В тоже время отягощенность семейного анамнеза по язвенной болезни, в обеих группах было сопоставимым - в группе сравнения 5/22,7% против 56/15,56% в основной группе. Перинатальный фактор характеризовался отягощенным течением беременности и родов у матерей детей с ХГД. Среди особенностей перинатального анамнеза было выявлено, что у матерей детей с ХГД, процент осложненного течения беременности и родов был значимо выше, чем в группе сравнения (в 70% [95% ДИ 65,4 – 74,6] случаев против 28,06% [95% ДИ 13,4 – 42,6], р=0,001). Указанная тенденция касалась всех трех триместров беременностей, при этом наиболее частым осложнением на протяжении всей беременности являлась угроза прерывания (у 120 женщин – 33,3%, тогда как в группе сравнения подобное осложнение не было зафиксировано). Во всех случаях роды были срочными, но в 55% (95% ДИ 50,4 – 55) случаев у матерей детей основной группы отмечалась необходимость в стимуляции родовой деятельности, что достоверно чаще, чем в группе сравнения - 13,6% (95% ДИ 0,1 – 28,2) (р=0,002). Кроме того, в группе детей с ХГД значимо чаще выявлялось рождение в асфиксии вследствие обвития пуповины (в 120 случаях родов - 33,3%), тогда как в группе здоровых школьников подобный факт не был зафиксирован ни в одном случае.

Фактор питания, объединивший искусственное вскармливание и нерациональное питание, характеризовался меньшей продолжительности грудного вскармливания в основной группе - 5,7±5,3 мес., против 9,07±7,6 мес., р<0,01 в группе сравнения, ранним введением в питание коровьего молока (5,9±3,6 мес. против 9,33±6,68 мес., p<0,01). Влияние фактора питания на первом году жизни нашло отражение в особенностях структуры патологических состояний у детей с ХГД в раннем возрасте. У детей основной группы отмечалось преобладание функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта в виде запоров (в 3 раза чаще, чем в группе сравнения), синдрома рвоты и срыгиваний (в 2 раза чаще) и алиментарно-зависимых состояний (анемия – в 3 раза чаще, чем в группе сравнения, рахит и паратрофии – в 2 раза чаще).

В последующие периоды жизни имело значение нарушения характера и режима питания. Кратность питания в основной группе характеризовалась преобладанием трехкратного приёма пищи – 280/77,78% детей, питание 4 и 5 раз в день подтвердили соответственно 72/20% и 4/1,1% пациентов. Анкетирование здоровых школьников показало следующие результаты: 3 р/день питались 12/54,5% детей, 4 раза – 10/45,4% детей, 5 р/день – ни одного человека. Кроме того, в основной группе, дети достоверно чаще обходились без завтраков – 292/81,1% детей (95%ДИ: 78,2% - 85,-1%) против 8/36,36% (95%ДИ: 30,15 – 42,5%) в группе сравнения (ОШ=2,2; 95%ДИ:1,8-2,42 р=0,002). В связи с нарушением режима питания, перерыв между приёмами пищи 5 часов и более отмечался у 268/74,4% детей основной группы и 16/72,7% детей группы сравнения (р=0, 68).

При изучении особенностей рациона было выявлено, что дети обеих групп практически полностью отказались от горячих обедов в школе с их заменой на газированную воду и продукты «фаст-фуд». Большинство детей обеих групп отдавало предпочтение избыточному потреблению углеводов (высококалорийных, рафинированных продуктов). В тоже время качественный состав продуктов питания у детей основной группы характеризовался большей несбалансированностью рациона с меньшим потреблением жиров растительного происхождения, мяса, птицы и рыбы, большим потреблением белого хлеба и кофе. Были выявлены следующие различия в употреблении фруктов у детей обеих групп. Так в основной группе 312/86,67% детей (95% ДИ 82 – 91,2%) ели фрукты 1 раз в неделю и реже, тогда как в группе сравнения ситуация выглядела более благоприятно – только 8/36,36% (95% ДИ 17,49 – 55,1%) детей отмечали нерегулярное и редкое потребление фруктов (р=0,001). Выявленные особенности питания во многом послужили причиной как избыточной массы тела у 96/26,67% детей основной группы, так и дефицитного нутритивного статуса (101/28,06% детей). Среди других факторов риска, предрасполагающих к развитию патологии верхних отделов пищеварительного тракта можно отметить более частые травматические и конфликтные ситуации, возникающие в школе и дома, которые недооценивались или были неизвестны родителям.

При оценке сопутствующей патологии у всех детей с ХГД выявлено не менее двух, а у половины детей - 3 и более сопутствующих заболеваний, что свидетельствует об общих факторах риска и звеньях патогенеза перечисленных состояний. Наряду с сочетанной патологией со стороны пищеварительной системы в виде дискинезии желчевыводящих путей (у 71,1% больных), дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу (у 30%), синдрома раздражённой кишки (22%), дисбиоза толстой кишки в 100% случаев, документировано наличие сопутствующей патологии со стороны других органов и систем. Структура сопутствующих состояний представлена изменениями костной системы (нарушения осанки и сколиозы – у 86% и 25% детей соответственно); сердечно-сосудистой системы (пролапс митрального клапана – 22%); эндокринной системы (гиперплазия щитовидной железы 1ст. – 35,5% и задержка полового развития у девочек - 28%); мочевыделительной системы (обменные нефропатии – 15%); вегетативной нервной системы (вегетативные дисфункции практически в 100% случаев); центральной нервной системы (неврозоподобные – 23% и астеноневротические состояния – 46%); дислипидемиями - у 23% пациентов и нарушениями нутритивного статуса в виде избыточного веса (23%) и дефицита веса 1-2 ст.(28%). Нарушения нутритивного статуса сопровождалось дисгармоничным развитием с преобладанием гиперсомии у детей с ХГД. Рост мальчиков с ХГД составил 160,35±4,2см против 156,2 ± 2,8см (р=0,0096) в группе сравнения, рост девочек с ХГД - 158,5 ± 5,3см против 155,7 ±3,6 (р=0,023). Наряду с гиперсомией выявлялось снижение обхватных параметров (окружность плеча в группе детей с ХГД составила 25,5±1,4см, что значимо ниже, чем в группе сравнения - 28,6±1,7см, р=0,001), документировавших снижение функциональных возможностей организма. У пациентов с избыточным весом определялись нарушения липидного обмена с явлениями дислипидемии с повышением уровня холестерина, триглицеридов плазмы крови, липопротеидов низкой плотности и индекса атерогенности >3, которые можно рассматривать в качестве ранних проявлений метаболического синдрома.

С учётом количества сопутствующих патологических состояний, приходящихся на каждого пациентов, нами определялся индекс коморбидности (ИК) как сумма всех сопутствующих состояний, имеющихся у пациента. Низкий ИК (до 3 сопутствующих состояний) был получен у 55% пациентов, средний (4-5 сопутствующих состояний) – у 30%, высокий (более 6 патологических состояний) – у 15% детей (рис.2).

Рис.2. Количество детей (в процентах) с различным индексом коморбидности в группе пациентов с ХГД.

Для уточнения общих звеньев патогенеза ХГД и коморбидной патологии оценивались морфо-функциональные характеристики ХГД в различные фазы заболевания. Кроме того, нами проводилась оценка влияния сопутствующих патологических состояний на течение основного заболевания при сравнении особенностей морфо-функциональных характеристик течения ХГД у детей с низким и средним/ высоким ИК. На основании эндоскопических данных в фазе обострения во всех случаях отмечалось сочетание воспаления СО желудка и ДПК. Гастрит чаще проявлялся поверхностной реакцией в виде эритемы - 272/76,6%, реже гиперемией в сочетании с отёком СО желудка - 96/26,6%. Гиперемия нижней трети пищевода в фазе обострения, расценивавшаяся как признак рефлюкс-эзофагита, выявлялась у 15,5% детей, эрозии луковицы ДПК - у 12/3,3% детей. Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) подтверждён в 40% эндоскопических исследований, а гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР) в 6%, в половине случаев ГЭР сочетался с ДГР. В фазе ремиссии у 18% детей по данным эндоскопического исследования выявлялись минимальные воспалительные изменения в виде очаговой гиперемии, не сопровождающиеся отёком СО. Так же значимо уменьшалось число детей с ДГР с 144/40% до 24/6,6% (95% ДИ ОШ 2,83 [2,3 – 5,6], р=0,034), гиперемия пищевода не была выявлена ни в одном случае. Наличие визуальных воспалительных изменений было подтверждено морфологическими данными.

В фазе обострения морфологические изменения в СОЖ характеризовались признаками воспаления (слабой и умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией фундального и умеренной и выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией антрального отделов желудка и ДПК) и признаками дисрегенераторных процессов с фиброзом стромы антрального отдела желудка и атрофии. По данным морфометрического исследования СО ДПК отмечалось уменьшение общей толщины СО ДПК, высоты энтероцитов ворсинок и крипт.

Морфологические изменения в фазе ремиссии показали отсутствие хеликобактерной инфекции в СОЖ, значимое уменьшение лимфоплазмоцитарной инфильтрации при сохранении атрофических изменений в СОЖ антрального и фундального отделов. Морфологические изменения в СО ДПК в фазе ремиссии носили сходный характер с таковым в СОЖ, где при уменьшении воспалительно-инфильтративных процессов сохранялись морфометрические изменения СО ДПК со снижением общей толщины СО, высоты энтероцитов ворсинок и крипт, что свидетельствует об отсутствии полного морфологического восстановления СОЖ и ДПК в фазе ремиссии.

Морфологические изменения сопровождались нарушением функциональной активности желудка и ДПК. Так, по данным топографической рН-метрии в фазе обострения было выявлено повышение кислотопродуцирующей активности со снижением кислотонейтрализующей функции. В фазе ремиссии отмечалась тенденция к нормализации кислотопродуцирующей активности, однако снижение кислотонейтрализующей функции сохранялось (таблица 2).

Таблица 2

Средние значения рН в различных отделах желудка в фазе

обострения и ремиссии

Дети с ХГД в фазе обострения,

рН М (s), 95% ДИ Дети с ХГД в фазе ремиссии,

рН М (s), 95% ДИ Р

Кардия 2,96±0,95 [2,7–3,22] 3,29±0,77 [2,84– 3,54] 0,001

Тело желудка 2,32±0,81 [1,95–2,69] 2,96±0,8 [1,41-3,45] 0,048

Антральный


загрузка...