Эпидемиологический надзор за острыми вялыми параличами в период реализации программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации (24.09.2012)

Автор: Чернявская Ольга Павловна

При анализе заболеваемости полиомиелитом нами было выявлено, что ВАПП у реципиентов вакцины в 69% случаях регистрировали у детей до 6 мес., в 15% - у детей от 6 мес. до 1 года и в 14,5% - у детей 1-2 лет (рис. 4). Дети до 1 года составляют 84% всех случаев ВАПП у реципиентов. Полученные данные о возрасте больных согласуются с данными наблюдений исследователей в Белоруссии, России, США, Великобритании.

Рис. 4. Возрастная структура больных ВАПП реципиентов вакцины, 1998-2009 гг.

В 83,8% случаях ВАПП у реципиентов вакцины возникал после 1-й дозы вакцины ОПВ, в 9,6% - после 2-й дозы и 5,3% - после 3-й дозы.

????????

????????

?x???????k

?????¤????????u

???????F

?????????¤????????I

?/??????????

????????????

????]????????????*??????

?????????????I ????????

????????????

????????

(казывает, что риск развития контактных случаев ВАПП наиболее высок для маленьких детей, которые по возрасту не привиты против полиомиелита. Именно поэтому в детских закрытых коллективах, где отмечается широкая циркуляция вакцинных штаммов полиовирусов, наиболее эффективным мероприятием по профилактике контактных случаев заболеваний является иммунизация ИПВ, так как в этих коллективах трудно организовать разобщение привитых и не привитых детей.

При анализе заболеваемости ВАПП по полу заболевших, нами было выявлено, что доля заболевших мальчиков составила 79,5%, а девочек – 20,5%. Во время вспышки полиомиелита в Чеченской Республике (1995 г.) заболевших мальчиков также было больше, чем девочек - 65% против 35% (Иванова О.Е., 2009).

Среди городских детей ВАПП регистрировался в 69,2% случаев и в 30% - среди сельского населения. Это может быть связано как с тем, что городских детей больше, чем сельских, так и с тем, что в городе большая скученность населения (в отношении контактных ВАПП).

При анализе среднемноголетней заболеваемости по возрастным контингентам обращает на себя внимание неравномерное распределение показателей заболеваемости ОВП (рис. 5).

Рис. 5. Среднемноголетняя заболеваемость ОВП по контингентам в России за период 1998-2009 гг.

При этом в среднем по России наибольшие среднемноголетние показатели заболеваемости отмечаются среди детей от 1 года до 2-х лет (4,6 на 100 тыс.) и детей до 1 года (2,7). Самые низкие показатели заболеваемости регистрировались в возрастной группе детей 3-6 лет. Высокие показатели заболеваемости ОВП в группе детей до 2-х лет могут быть объяснены тем, что у врачей педиатров и неврологов существует большая настороженность к случаям ОВП среди этих возрастных групп, как к «группе риска» по заболеваемости полиомиелитом.

Рис. 6. Среднемноголетний удельный вес случаев заболеваний ОВП за период 1998-2009 гг. в Российской Федерации по возрастным контингентам.

В среднем за все годы наблюдения доля школьников 7-14 лет составляла 41,8%, в то время как детей от 1 года до 2 лет – 29,2% (рис.6). Это объясняется тем, что общая численность школьников 7-14 лет за эти годы составляла от 3,6 млн. до 10,7 млн., в то время как возрастная когорта детей от 1 года до 2-х лет в среднем составляет около 3 млн. в год. Наименьший удельный вес за все годы наблюдения составили дети до 1 года – 8,9%.

При анализе вклада в общую заболеваемость ОВП городского и сельского населения нами было выявлено, что за все время наблюдения 80% случаев регистрировались среди городских жителей. Это связано как с большим количеством городского населения, в том числе детского по сравнению с сельским, так и с размещением в городах крупных медицинских учреждений (городские, краевые, областные и республиканские больницы), где и регистрируются ОВП. Учитывая, что на территории сельской местности сосредоточено большое количество нелегальных мигрантов, кочующих групп населения, редко обращающихся за медицинской помощью, для своевременного выявления завоза дикого штамма полиовируса на этих территориях необходимо усилить активный надзор за ОВП и окружающей средой.

При анализе клинических проявлений ВАПП за исследуемый период выявлено, что 95,4% всех случаев ВАПП составляли спинальные формы паралитического полиомиелита, бульбарная и бульбо-спинальная формы - по 1,8%. Это подтверждается данными исследования Клинического отделения Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН о том, что спинальные формы паралитического полиомиелита, вызванного диким полиовирусом составляют 95% от всех клинических форм.

В структуре окончательных клинических диагнозов ОВП за период 1998-2009 гг. преобладали полирадикулонейропатии (синдром Гийена-Барре), составившие 40%, мононейропатии, в том числе травматические – 31%, миелиты - 6,4%. Полиомиелит (вакциноассоциированный) был зарегистрирован в 2,35% случаев. Наши результаты подтверждаются исследованиями, проведенными как в индустриальных, так и развивающихся странах, где на долю полирадикулонейропатий приходится более 50% случаев ОВП (Marx A., 2000; Olive J.M., 1997). Синдром Гийена-Барре часто возникает после перенесенного кампилобактериоза, вызванного Campylobacter jejuni, а также предшествовавшей инфекцией, обусловленной Mycoplasma pneumoniae (Jones H.R., 1996; Mishu B., Blaser M.J., 1993). Поэтому случаи ОВП могли иметь и другую инфекционную патологию кроме энтеровирусной (на которые проводились исследования в рамках Программы ликвидации полиомиелита).

Если считать случаи полиомиелита, а также «другие периферические нейропатии вследствие инфекции» инфекционными заболеваниями, то структуре ОВП они составили 6%. Таким образом, в клинических диагнозах ОВП преобладают диагнозы, при которых не была доказана инфекционная этиология (94%), несмотря на то, что выделение полио- и энтеровирусов от больных ОВП было намного больше.

Ведущую роль в развитии синдрома ОВП играют мононейропатии, включая травматические мононейропатии – 31%. Зачастую травма в анамнезе маленького ребенка устанавливается не сразу и данный случай может быть расценен как подозрительный на полиомиелит. Поэтому, необходимо проводить все мероприятия в отношении данного ребенка до окончательной классификации случая, с целью исключения полиомиелита. Часто травматические мононейропатии - это острый травматический неврит седалищного нерва после внутримышечной инъекции в большую ягодичную мышцу.

Организованная в России эффективная и чувствительная система эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами позволила выявить в 2010 г. завоз дикого вируса полиомиелита из стран Средней Азии. После осложнения глобальной ситуации по полиомиелиту в 2010, в связи со вспышкой в Республике Таджикистан, в целях недопущения широкого распространения дикого полиовируса в Российской Федерации осуществлялись организационные и профилактические мероприятия. Был усилен надзор за ОВП, осуществлялись ограничительные мероприятия в пунктах пропуска через Государственную границу. Учитывая масштабы эпидемии в Таджикистане, особенности эпидемического процесса полиомиелита (когда на 1 паралитическую форму приходится до 100 бессимптомных форм), огромное количество приезжающих в нашу страну трудовых мигрантов из стран Средней Азии, предотвратить завоз вируса на территорию России не удалось и в 8-ми субъектах России были зарегистрированы случаи полиомиелита, вызванные диким вирусом. В Иркутской, Челябинской, Свердловской областях, г. Москве, Хабаровском крае, Республике Дагестан и Чеченской Республике, Ставропольском крае выявлено 14 случаев заболевания полиомиелитом, подтвержденных лабораторно выделением дикого вируса полиомиелита 1 типа, генетически родственного таджикским штаммам. В том числе: 4 случая у граждан прибывших из Республики Таджикистан (возраст заболевших 8, 20, 17 лет, 1 год), 3 случая у граждан, прибывших из Республики Узбекистан (возраст заболевших 21 год, 24 года и 7 месяцев) и 7 случаев у российских детей (возраст заболевших от 6 месяцев до 5 лет).

Заболевшие российские дети не были привиты против полиомиелита или в организации иммунизации выявлены недостатки (фальсификации прививок). Это еще раз доказало, что «группой риска» в случае завоза на территорию нашей страны дикого полиовируса, являются непривитые дети. Также, ситуация 2010 г. показала, что нелегальные мигранты и их дети являются теми контингентами, в отношении которых должна постоянно проводиться работа по профилактике полиомиелита.

Кроме случаев заболеваний полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, в 7 субъектах Российской Федерации (Иркутская, Свердловская области, гг. Москва и Санкт-Петербург, Хабаровский край и Чеченская Республика) выявлено 37 носителей дикого вируса полиомиелита типа 1 без клинических проявлений заболевания. При этом 31 человек выявлен в очагах заболеваний при проведении противоэпидемических мероприятий, 6 – выявлены активно при обследовании лиц, прибывших из Таджикистана.

Наличие большого количества вирусоносителей в очагах полиомиелита связано с тем, что паралитический полиомиелит развивается не более чем у 1% инфицированных, а большинство случаев протекает в виде бессимптомного вирусоносительства (Беляков В.Д., Яфаев Р.Х., 1989; Болотовский В.М., 1993). Поэтому, обследование всех контактных в очагах полиомиелита, в том числе и дикого является малоинформативным и дорогостоящим мероприятием. Основным профилактическим мероприятием остается иммунопрофилактика.

Структура окончательных диагнозов ОВП в 2010 г. имела особенности по сравнению с предыдущими годами. За период 1998-2009 гг. средняя доля полиомиелита в структуре ОВП составляла 2,35% , а в 2010 г. его доля выросла в 2 раза и составила почти 5%.

Система эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом и включает: мониторинг заболеваемости полиомиелитом и ОВП (эпидемиологический мониторинг); мониторинг за возбудителем (вирусологический мониторинг); мониторинг за клиническими проявлениями; оценку эффективности проводимых мероприятий и принятие управленческих решений; прогнозирование эпидемиологической ситуации (рис.7).

Рис. 7. Схема эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП.

Функциональная структура системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП включает в себя: информационную подсистему (сбора, передачи и анализа и хранения информации), подсистему эпидемиологического диагноза, подсистему эпидемиологического прогноза, подсистему принятия управленческих решений. (Черкасский Б.Л., 2001 г.).

Информационная подсистема эпидемиологического надзора за полиомиелитом на этапе ликвидации инфекции, прежде всего, включает сведения об интенсивности и тенденциях развития эпидемического процесса заболеваний, под которыми может скрываться полиомиелит. Важное значение имеет информация о социальных условиях, вирусологической и молекулярно-генетической характеристике циркулирующих штаммов полиовирусов. Эта информация оперативно представляется с уровня лечебно-профилактической организации в территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор и далее на федеральный уровень (Координационный центр профилактики полиомиелита и энтеровирусной инфекции Роспотребнадзора, Национальную комиссию по диагностике полиомиелита и ОВП) в виде «Карты эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП». Для окончательной классификации случая обязательным является результат вирусологического исследования двух проб фекалий, проведенного в аккредитованных ВОЗ лабораториях. Через 60 дней проводится осмотр для установления наличия (или отсутствия) остаточных параличей, являющихся одним из основных клинических признаков полиомиелита. Окончательный клинический диагноз ОВП ставится комиссионно на уровне субъекта Российской Федерации. В состав экспертных комиссий по диагностике полиомиелита и ОВП входят специалисты: детские неврологи, педиатры, инфекционисты, эпидемиологи, вирусологи. Каждый случай ОВП окончательно классифицируется на федеральном уровне Комиссией по диагностике полиомиелита и ОВП (рис. 8).

Рис. 8. Схема расследования случая ОВП и движения отчетных форм.

На этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита были подготовлены методические и нормативные документы, которые обеспечили введение регистрации острых вялых параличей в России и определили перечень заболеваний, подлежащих обязательной регистрации. Кроме того, потребовалось внесение дополнений в формы государственного статистического наблюдения, была адаптирована для Российской Федерации карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП, которая в последующие годы актуализировалась в связи с изменениями Национального календаря профилактических прививок и других накопленных данных. Каждый случай ОВП был окончательно классифицирован Комиссией по диагностике полиомиелита и ОВП – как на уровне субъекта так и на федеральном уровне.

Для слежения за заболеваниями с синдромом ОВП на начальном этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита в России, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, для каждой территории было рассчитано «ожидаемое» число случаев такой патологии в соответствии с численностью детей в возрасте до 15 лет. Ежегодно проводится корректировка показателя, поскольку демографическая ситуация на территориях в период выполнения Программы ликвидации полиомиелита в России характеризовалась значительным снижением численности детского населения.


загрузка...