«Оптимизация предоперационной подготовки и хирургического лечения больных с аортальными пороками, осложненными систолической дисфункцией левого желудочка» (24.09.2012)

Автор: МЕХТИЕВ ЭЛЬНАР КНЯЗЕВИЧ

Мехтиев Эльнар Князевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АОРТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ, ОСЛОЖНЁННЫМИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.26 – сердечно – сосудистая хирургия

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Семеновский Моисей Львович

Доктор медицинских наук Попцов Виталий Николаевич

Официальные оппоненты:

Муратов Равиль Муратович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной хирургии приобретённых пороков сердца ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» РАМН

Никифоров Юрий Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Городская клиническая больница №15 имени О.М. Филатова» Департамента здравоохранения города Москвы

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита диссертации состоится 23 октября 2012 г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан: 22 сентября 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна

Актуальность темы исследования.

Число пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) при клапанных пороках сердца в России составляет не менее 150 тысяч человек [Л.А. Бокерия, 2002]. Консервативное лечение данной патологии не только малоэффективно и бесперспективно, но и не предотвращает жизнеугрожающих осложнений и развития критического состояния пациентов. Довольно большая распространенность систолической дисфункции ЛЖ при аортальных пороках (АП), выраженность сердечной недостаточности, неэффективность консервативной терапии и, как результат, большие экономические потери, связанные с утратой трудоспособности, ранняя инвалидизация, ухудшение «качества жизни», а также сокращение продолжительности жизни пациентов, ставят проблему хирургического лечения данной группы пациентов на одно из центральных мест в современной кардиохирургии [Rothenburger M. et al., 2003; Pomerantz B.J. et al., 2005].

По мнению многих исследователей систолическая дисфункция ЛЖ является главным прогностическим предиктором неблагоприятного результата хирургической коррекции АП [Duarte I.G.et al., 1997, Lund O. et al., 1997, McCarthy P.M., 2002]. Однако протезирование аортального клапана (ПАК) остаётся единственно возможным радикальным и эффективным способом коррекции как внутрисердечной, так и системной гемодинамики [McCarthy P.M., 2002]. Протезирование АК у пациентов с АП и выраженным снижением фракции выброса ЛЖ имеет высокий риск летального исхода и низкую выживаемость как в ближайшем, так и в отдалённом периоде. По данным отечественных и зарубежных авторов цифры госпитальной летальности варьируют от 8 до 21% [Connolly H.M. et al., 2000, Тarantini G. et al., 2003, Джангулян Н.Г., Бокерия Л.А., 2005, Levy F. et al., 2008, Wen-Hong Ding et al., 2009, Halkos M.E. et al., 2009].

Несмотря на достигнутые успехи в хирургии АП, наиболее сложным аспектом ПАК является его выполнение у пациентов с наличием стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и другой сопутствующей патологией, что может влиять на результативность кардиохирургического вмешательства [Collinson J. et al., 1999]. С целью улучшения результатов лечения сочетанной патологии (порок и ИБС) у больных с высоким уровнем периоперационного риска, к которым несомненно относятся пациенты с систолической дисфункцией ЛЖ, J. G. Byrne в 1997 году предложил новый подход: применение гибридного метода лечения, включающего сочетание эндоваскулярной баллонной ангиопластики (БАП) со стентированием коронарных артерий с последующей коррекцией клапанной патологии в условиях ИК. Этот метод имеет 2 принципиально положительных момента: 1) нормализация кровоснабжения миокарда перед проведением искусственного кровообращения (ИК), 2) уменьшение времени ИК и ишемии миокарда. Это является особо актуальным у пациентов со сниженным миокардиальным резервом. Сегодня можно утверждать о перспективности использования данного метода у больных с высоким периоперационным риском.

Перспективным направлением улучшения результативности хирургической коррекции пороков сердца с систолической дисфункцией ЛЖ является целенаправленная предоперационная подготовка, включающая применение лекарственной терапии, направленной на улучшение сократительной способности миокарда, а также методов вспомогательного кровообращения. В этом отношении перспективным является применение нового несимпатомиметического кардиотонического препарата левосимендана [Nieminen M., 2000; Slawsky M.T., 2000, Sonntag S., 2004, Harjola V., 2004; Lasonidou C., 2004]. В этой же группе пациентов весьма частым является развитие острой почечной недостаточности в периоперационном периоде, особенно на фоне предсуществующей почечной дисфункции, что способствуют внутрибольничной смертности [Brar H. et al., 2008]. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) часто является методом выбора при послеоперационной почечной недостаточности, способствуя коррекции волемических расстройств и стабилизации гемодинамики [Uchino S. et al., 2005].

Учитывая высокий риск неблагоприятного (летального) исхода при коррекции АП остаётся актуальным дальнейшее совершенствование хирургической техники выполнения ПАК, методов предоперационной подготовки, интра- и послеоперационного ведения пациентов [Borowsky A. et al., 2007, Hoefer D.et al., 2007, Turk R.et al., 2010].

Именно эти обстоятельства и побуждают к выработке специальной стратегии и разработке протокола, направленного на снижение госпитальной летальности и частоты послеоперационных осложнений, что особенно важно в группе исходно тяжелых пациентов. Малое количество обобщенных данных по непосредственным и отдаленным результатам операций как в отечественной, так и в зарубежной литературе, диктует необходимость научной разработки данной проблемы, что является предметом настоящего исследования.

Данное исследование является фрагментом прикладной научно-исследовательской работы, посвящённой разработке основных положений улучшения результатов клапанной хирургии у пациентов с низкой фракцией выброса ЛЖ, выполняемой в кардиохирургической клинике ФГБУ “ФНЦТиИО им. академика В.И. Шумакова” МЗиСР РФ.

Цель исследования: разработать и применить патогенетически обоснованный протокол периоперационного ведения и оценить непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.

Задачи исследования:

Представить и обосновать специальный протокол периоперационного ведения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.

Обосновать целесообразность и оценить гемодинамическую эффективность превентивной предоперационной подготовки с применением левосимендана в условиях реанимационного отделения и более широкого использования методов заместительной почечной терапии у пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.

Обосновать целесообразность и оценить эффективность применения в этой группе пациентов “гибридного” метода коррекции аортального порока в сочетании с ИБС.

Изучить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.

Провести анализ отдалённых результатов хирургического лечения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.

Научная новизна работы

Представленная работа является первым отечественным научным исследованием, в котором разработан и обоснован специальный протокол периоперационного ведения, направленный на улучшение результатов хирургического лечения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.

Определена и обоснована тактика превентивной предоперационной подготовки пациентов в условиях реанимационного отделения с использованием нового кардиотонического препарата левосимендана. Определена целесообразность более широкого применения методов заместительной почечной терапии у этой тяжёлой категории больных.


загрузка...