Ювенильный артрит – клинические варианты, течение и исходы при многолетнем наблюдении (24.08.2009)

Автор: Салугина Светлана Олеговна

Концентрация АЦЦП в сыворотке крови у пациентов с ранним ЮА колебалась от 0,09 до 912,2 ( Ме- 0,4, ИР 0,3-0,7) ЕД/мл. У детей с ЮРА и ЮХА показатели достоверно не различались (р=0,21). Значимая разница уровней АЦЦП (р=0,001) была выявлена между РФ позитивными и негативными больными, а также полиартикулярным и олигоартикулярным вариантами ЮА (р=0,04). Были обнаружены достоверные корреляции АЦЦП с клиническими показателями активности ЧПС (R=0,3; р=0,02); ЧБС (R=0,3; р=0,01), но не с лабораторными - СРБ (R=0,23; р=0,11), СОЭ (R=0,2; р=0,15). Отсутствовали корреляции с показателями CHAQ (R=0,1; р=0,4), полом (R=-0,12; р=0,29) и возрастом больных (R=0,13; р=0,25), хотя дети с повышенным уровнем АЦЦП были достоверно старше пациентов с нормальным уровнем антител. У них чаще определялись РФ и АМЦВ, с которыми выявлена достоверная корреляция (R=0,5; p<0,001 и R=0,54; p<0,001), в то время как взаимосвязи с АНФ выявить не удалось (R=-0,02; p=0,9).

Повышение уровней АМЦВ было выявлено у 23 (27,1%) больных ранним ЮА. Концентрация АМЦВ в сыворотке крови при раннем ЮА колебалась от 0,02 до 1298,68 ЕД/мл (Ме=16,8, ИР=11,5-26,4); у 6 больных превысила норму в 4 раза, у 4 - более чем 20-кратно. Как частота, так и концентрация АМЦВ были более высокими при РФ-позитивном ЮА в отличие от РФ-негативного (р<0,001), в то время как существенных различий в частоте повышения и значении самих уровней у больных ЮРА и ЮХА, а также при различных вариантах обнаружено не было. Нами были установлены высокие корреляционные связи АМЦВ с ЧПС (R= 0,25; р=0,005), ЧБС (R= 0,28; р=0,002), СРБ (R= 0,4; р<0,001), СОЭ (R=0,4, р<0,001), то есть с клинико-лабораторными параметрами воспалительной активности. У детей с повышенным уровнем АMЦВ достоверно чаще определялись РФ (41,7%, р<0,001) и АЦЦП (26,1%, р=0,002), с которыми была выявлена достоверная и значительная корреляция.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что наряду с РФ и АНФ у детей с ранним ЮА с равной или большей частотой выявляются также и другие иммунологические маркеры – АЦЦП и АМЦВ. Частота повышения и уровни концентраций этих показателей были выше, чем у здоровых детей, но ниже, чем у взрослых больных РА и сопоставимы с НА, что свидетельствует о возможной схожести ЮА с последним. Несмотря на низкую чувствительность, АЦЦП обладает высокой специфичностью для диагностики ЮРА (самостоятельной нозологической единицы в рамках ЮА), что особенно важно на начальном этапе формирования болезни. Раннее обнаружение АЦЦП изолированно или в комбинации с РФ и АМЦВ может указывать на вероятность формирования полиартикулярного суставного синдрома, который чаще всего приводит к развитию значительной функциональной недостаточности суставов, что является поводом для раннего назначения активной, нередко агрессивной терапии с целью предотвращения инвалидизации.

Роль АМЦВ в ранней диагностике ЮА остается не совсем понятной, что требует продолжения исследований в этом направлении. Однако выявленная значительная корреляция АМЦВ с клинико-лабораторными параметрами воспалительной активности может служить основой для использования данного показателя при мониторинге активности и оценке эффективности лечения.

Нозологическая диагностика ювенильного артрита на разных этапах наблюдения

Несмотря на важность лабораторной диагностики, основным для врача является раннее распознавание заболевания по клиническим признакам. Как показало наше исследование, нозологическая верификация диагноза ЮА на ранних этапах и даже при длительном течении вызывала определенные трудности. Нельзя забывать о том, что иногда под маской ЮА протекают другие заболевания, которые требуют точной верификации и своевременного лечения.

Нами были изучены аспекты нозологической диагностики ЮА на разных стадиях и сроках наблюдения, в различных возрастных категориях пациентов (от младшего детского возраста до взрослого состояния).

В группе раннего артрита уже на первом этапе обследования 5 больным были выставлены не ревматологические диагнозы (остеосаркома-1, патологическая медиапателлярная складка коленного сустава-1, посттравматический менисцит-1, патология менисков-2), что позволило считать артрит у данных пациентов вторичным симптомом и явилось основанием для исключения их из исследования. Данные В.И.Пуриня также подтверждают, что в первые годы болезни крайне важно не пропустить заболевание, протекающее с симптоматикой, сходной с ЮА.

Рис.10. Нозологическая диагностика ЮА на ранних этапах наблюдения (1 группа)

При поступлении в стационар основными направляющими диагнозами были реактивный артрит (Реа) (35,8%) и ЮРА (28,4%), реже ЮА (9,4%), ЮХА (9,5%) и другие (рис.10). При включении в исследование диагноз ЮРА был выставлен лишь 12,6%, а основным стал ЮХА (44,4%). В последующем при динамическом наблюдении тенденция к преобладанию больных с ЮХА сохранялась и составила 74,1%, что подтверждает факт значительного удельного веса ЮХА в структуре ЮА.

Интересна эволюция ЮА у отдельных пациентов, которые за достаточно короткий период (6-12-24мес.) сформировали окончательную форму болезни – ревматического или неревматического круга. Так у 1 больного с ЮХА в течение 2х лет развился достоверный ювенильный анкилозирующий спондилит (ЮАС), у 3 детей верифицированы ЮРА, у 2 – острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) и болезнь Кавасаки, у 3х больных ревматические диагнозы были отвергнуты (диспластический коксартроз-1, менископатия-1, лейкоэнцефалит-1). Следует отметить, что ни у одного больного ЮРА за время наблюдения диагноз не был изменен, что подчеркивает наличие современных четко сформированных представлений об этом заболевании у врачей клиники.

Сложность и одновременно интерес заключается в том, чтобы найти эквивалент заболевания ребенка во взрослом состоянии. Нами был проведен анализ нозологических подходов к диагностике в группе взрослых пациентов с длительным течением ЮА. У большинства из них (79,2%) в детском возрасте был диагностирован ЮРА (рис.11). Это и понятно, поскольку в 70-80е годы диагноз ЮРА был превалирующим, и взгляды на заболевание соответствовали Восточно-Европейским диагностическим критериям. Во взрослом состоянии РА был выставлен только половине больных, 11,5% пациентов диагностирован какой-либо из вариантов спондилоартритов (СА), причем у 4 из них – анкилозирующий спондилит (АС), 2- псориатический артрит (ПА), 1- артрит на фоне болезни Крона. У четверти обследованных диагноз уточнить не удалось, и он формулировался как недифференцированный артрит (НА) или ЮХА.

Рис.11. Отдаленные нозологические исходы ЮА при многолетнем течении (3 группа)

Детальный анализ клинических проявлений в дебюте, на протяжении заболевания и спустя длительный срок позволил подтвердить наличие РА только у 57,9% пациентов, наблюдающихся с детства с диагнозом ЮРА. 10 больным был установлен, а у 11 (среди имеющих НА) предполагалось перспективное формирование СА. Это означает, что имевшие место ранее подходы к диагностике и взгляд на ЮА изменились и в настоящее время нуждаются в пересмотре и уточнении. Что касается больных с поражением глаз, у этих пациентов примерно с равной вероятностью формировались как РА (37,3%), так и ССА (37,5%).

В нашем исследовании мы также проследили эволюцию отдельных вариантов ЮА и их нозологические исходы во взрослом состоянии (рис.12.13).

Рис.12. Нозологические исходы системного варианта ЮА при динамическом наблюдении

Рис.13. Нозологические исходы полиартикулярного варианта ЮА при динамическом наблюдении

Установлено, что у больных системным и полиартикулярным ЮА наиболее вероятным было формирование РА (63,2% и 77,4%), однако часть из них все же имели признаки спондилоартритов.

Наиболее часто при персистирующем олигоартрите (60%) развивался спондилоартрит (рис.14).

Рис.14. Нозологические исходы олигоартикулярного варианта ЮА при динамическом наблюдении

Необходимо подчеркнуть, что ни одному больному с олигоартритом в конечном итоге не был диагностирован РА, что свидетельствует об обособленности и самостоятельности этого варианта в рамках всего ЮА. Что касается больных с распространившимся олигоартритом, то около половины из них развили РА взрослых, а треть СА.

Большое внимание в последние годы уделяется вопросам терминологии и диагностики, необходимости и целесообразности разграничения таких форм ЮА как ЮРА и ЮХА. Известно, что за рубежом путем создания новой классификации ученые ревматологи решили упразднить термины ЮРА и ЮХА и ввести одно обозначение – ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), объединив в эту группу порою совершенно разные заболевания (к примеру, отдельные варианты серонегативных спондилоартритов, в том числе псориатический). Насколько это правильно, покажет время, однако в России ввиду отсутствия термина ЮИА в МКБ10 используются по-прежнему ЮРА и ЮХА, а в последнее время ЮА.

Известно, что в прежние годы термин ЮРА превалировал и представления об этом заболевании были несколько иные, чем в последние годы. Однако полное упразднение данного обозначения представляется нам нецелесообразным, поскольку, по нашему мнению, ЮРА является определенной нозологической единицей среди ревматических заболеваний детского возраста, имеющей право на существование, о чем свидетельствуют результаты проведенного исследования. В современных условиях в общем спектре ЮА ЮРА занимает меньший удельный вес, чем другие артриты (около 20%), однако его вклад в формирование пациентов с ограниченными функциональными и социальными возможностями достаточно весом, в связи с чем требует повышенного внимания. Точно диагностировать ЮРА с ранних сроков наблюдения удается не всегда, однако установление достоверного РА у половины взрослых больных ЮА (причем у 2/3 из них РФ позитивного) указывает на правомочность существования этой нозологической формы в рамках ЮА. В то же время присутствие термина ЮХА кажется нам также вполне обоснованным для пациентов, отличных от ЮРА и еще не сформировавших какого-либо конкретного заболевания. Как показало наше исследование, формирование

Таблица 5

Сравнительный анализ встречаемости признаков у пациентов с ЮРА и ЮХА

Р Корреляция

ЮРА ЮХА

Возраст (ср., лет) 7,9±5,4 7,3±4,8 0,6 R=0,03, p=0,7 R=-0,04, p=0,7

Пол ж/м 13/4 38/22 0,5 R=-0,1, p=0,1 R=-0,1, p=0,4

Вариант (n)

-систем

<0,001

<0,001

R=0,2, p=0,004

R=-0,4, р<0,001

R=0,2, p=0,004

R=0,02, p=0,8

R=0,2, p=0,05

R=0,3,p<0,001

ЧПС (ср.)


загрузка...