Психологическое содержание организационных форм и методов оказания помощи детям и подросткам с психосоматическими расстройствами (24.08.2009)

Автор: Кравцова Наталья Александровна

высокий уровень внутреннего Я отграничения говорит о несформированности внутренней границы Я. В таких условиях возможности реалистического восприятия и регулирования собственных телесных процессов заметно сокращены. С одной стороны, актуализированные телесные потребности подлежат немедленному удовлетворению и не могут быть отложены, с другой, многие действительные «телесные нужды» могут длительное время оставаться без всякого внимания. Клинические наблюдения показывают, что именно такое поведение и наблюдается у подростков и взрослых с ПСР пищеварительной системы.

Данные корреляционного анализа показывают, что самооценка эмоциональности в группе мальчиков-подростков возрастает с уровнем конструктивной тревоги (r=0,385, P<0,05), проявляющейся в способности чувствовать тревогу, перерабатывать ее, действовать адекватно ситуации, использовать тревогу для решения адаптационных задач. Самооценка стиля деятельности обратно связана с деструктивным внутренним Я-отграничением (r=0,395, P<0,05), то есть снижается по мере нарастания рационализма, педантизма, ригидной защиты от естественных требований. Общая самооценка связана с конструктивным внешним Я-отграничением (r=-0,407, P<0,05), то есть повышается с увеличением открытости, общительности, коммуникабельности, хорошей интегрированности внутреннего опыта, связанного с интерперсональной активностью. Способность к постановке собственных целей и задач, согласующихся с требованиями окружающих, хороший эмоциональный контакт с внешней реальностью способствуют повышению общей самооценки.

Анализ результатов ISTA в подгруппе подростков с ПСР выделительной системы показал наличие статистически достоверных различий по показателям: «конструктивная агрессия», конструктивная тревога, конструктивное внешнее Я отграничение, конструктивная сексуальность, деструктивная и дефицитарная сексуальность (табл. 7).

Высокий уровень дефицитарной сексуальности у подростков с ПСР свидетельствует о низкой сексуальной активности подростков, стремлении избегать половых контактов вплоть до полного отказа от них, тенденции заменять реальные сексуальные отношения фантазиями.

Таблица 7

Показатели шкал ISTA в подгруппе мальчиков-подростков с ПСР выделительной системы

Я-функция U Z P

конструктивная агрессия 238,500 -3,051 0,001

конструктивная тревога 266,500 -3,051 0,002

конструктивное внешнее Я отграничение 293,500 -2,654 0,008

конструктивная сексуальнос 253,500 -3,204 0,001

деструктивная сексуальность 338,500 -2,006 0,045

дефицитарная сексуальность 272,000 -2,967 0,003

Выявленные особенности Я-функций в подгруппе подростков с ПСР выделительной системы объясняются характером ПСР – нарушение выделительной функции в виде энуреза, гипо или гиперрефлекторного мочевого пузыря, наличием малых форм нарушения половой дифференцировки и соответствуют данным клинико-психологического наблюдения, отраженным в карте психосоматического обследования.

Данные корреляционного анализа показали наличие обратной значимой связи между деструктивной агрессией и самооценкой сотрудничества (r=-0,404, P<0,05), самооценкой стиля деятельности (r=-0,359, P<0,05). Выявлена обратная связь между дефицитарным внутренним Я отграничением и самооценкой стиля деятельности (r=-0,364, P<0,05); показателем конструктивного внешнего Я отграничения и самооценкой коммуникативности (r=-0,388, P<0,05); показателем дефицитарной сексуальности и самооценкой коммуникативности (r=-0,364, P<0,05).

Анализ теоретико-методологических оснований проблемы психосоматического развития в условиях нормы и патологии и анализ результатов эмпирического исследования факторов и механизмов психосоматических расстройств в детском возрасте явились основой для построения автором концепции психосоматического фенотипа. Высказаны предположения о том, что сенситивный период формирования патогенного психосоматического фенотипа – младенческий и ранний детский возраст. На каждом этапе онтогенеза патогенный психосоматический фенотип имеет специфику проявлений. Психосоматическое расстройство в любом возрасте рассматривается как закономерное проявление патогенного психосоматического фенотипа.

Ядром психосоматического фенотипа мы считаем формирующуюся личность ребенка, причем те компоненты личности, которые формируются в процессе развития самосознания и рефлексивных механизмов ребенка: первичную телесную идентичность, образ тела, пространственные представления, самооценку, «Я-концепцию», идентичность. При этом личность ребенка формируется под непосредственным влиянием генетических факторов, системы отношений матери (отношение к собственной матери, к себе, как к матери; отношение к беременности, к отцу ребенка, к ребенку); а также таких социальных факторов, как ценность человека и материнства в обществе. Через формирование ценности собственного тела и его функций происходит формирование первичных ценностно-смысловых компонентов личности. Особенности формирующейся личности определяют поведение, характер контактов ребенка с другими, эмоциональные реакции, а, следовательно, особенность эксплуатации вегетативных систем и тип метаболизма. Собственно психосоматическое развитие представляет развертывание психосоматического фенотипа в онтогенезе. Это развитие может иметь либо саногенный, либо патогенный характер

Развитие психосоматического фенотипа по саногенному пути определяется формированием позитивной и гармоничной системы отношений с матерью, собой и окружающим миром. В таком случае ребенок развивается адекватно в каждом периоде онтогенеза. В противном случае развитие психосоматического фенотипа идет по патогенному пути, для которого характерно искаженное восприятие своих телесных феноменов, формирование симптоматического межличностного контакта с матерью, искаженный соматогнозис, самосознание. В таком случае личностное развитие ребенка отражает всю специфику нарушений в первичных детско-материнских отношениях. Отмечающееся при этом нарушение формирования первичной, телесной идентичности младенца; соматогнозиса, нарушение эмоционального развития, нарушение развития предпосылок речи, алекситимия, нарушение пространственных представлений и стратегии оптико-пространственной деятельности, формирование деформированной структуры «Я» являются проявлением формирующегося патогенного психосоматического фенотипа. Формирующийся искаженный образ тела и искаженное самосознание, формируют патологические поведенческие паттерны и когниции. Все развитие психических функций «подчиняется» патогенной психосоматической доминанте. Замыкается «порочный» круг, так как поведенческие паттерны имеют соответствующее вегетативное и метаболическое обеспечение.

Психологические факторы, обусловливающие патогенное развитие психосоматического фенотипа: 1)высокий уровень психологических факторов пренатального риска; тревожный стиль отношения к беременности, нежелательная беременность, стрессы во время беременности; 2) способ родовспоможения путем кесарева сечения, формирующий пассивную позицию в ситуации преодоления; 3) специфические отношения матери и ребенка, характеризующиеся повышенным вниманием к симптоматическим телесным проявлениям; 4) неадекватные типы семейного воспитания, преобладание доминирующей гиперопеки и гиперпротекции; 5) нарушение развития соматогнозиса, пространственных представлений, стратегии оптико-пространственной деятельности, развития зрительно-пространственного восприятия к младшему школьному возрасту в условиях наличия хронической соматической симптоматики (болевой, дискомфортной, дисфункциональной) приводящие к школьной неуспешности; 6) неадекватная самооценка ребенка как отражение искаженного процесса самоосознания; 7) преобладание дефицитарных и деструктивных Я-функций в структуре личности подростка.

Результаты исследования психологических факторов и структурно-функциональной организации патогенного психосоматического фенотипа у детей и подростков послужили эмпирическим основанием разработки интегративной модели этиопатогенетической психотерапии, представленной в четвертой главе диссертации. Психосоматическое расстройство развивается как целостная, сложная система, которая имеет взаимообусловленные и взаимосвязанные структуры. Помощь, оказываемая в какой-либо одной парадигме, предполагающая соответствующую методологии мишень психотерапии, не может быть эффективной. Структура патогенного психосоматического фенотипа определяет структуру оказываемой помощи, а структура помощи диктует структуру организационной формы оказания помощи.

В первом параграфе четвертой главы представлены теоретико-методологические основания разработки организационных форм и методов оказания психологической помощи детям и подросткам, страдающим психосоматическими расстройствами. Излагается концепция неклассической науки, в которой необходимость синтеза знаний, представленных в рамках различных теоретических школ психологии, и интеграцией терапевтических подходов обусловлена направленностью на решение практических задач и сложностью последних.

Показана возможность комплексной интегративной психотерапии на основе биопсихосоционоэтической модели человека и болезни. Страдающий ребенок, нуждается в помощи, которая должна быть направлена на все уровни патогенного психосоматического фенотипа. При этом не может быть

Рис.1. Взаимосвязь структуры патогенного психосоматического фенотипа, методов и формы оказания помощи

достаточно эффективной ни один из отдельно взятых психотерапевтических подходов. На когнитивном уровне необходимо использовать методы когнитивной психотерапии (А.Бек и др., 2003; Alford, Beck, 1997), при работе

с неадекватными паттернами поведения – в рамках бихевиоральной школы, а психотравма вследствие утраты значимого человека, требует психодинамического метода (З.Фрейд, 1983; С.Heim, M.G.Owens, 1979; G.Klerman, 1995 и др.). Весьма важным моментом является мало учитываемое в проведении психотерапии с детьми и подростками воздействие на формирующуюся систему смыслов и ценностей, что предполагает феноменологический подход. Особенно важен такой подход при работе с подростками.

В результате проведенного анализа доказывается взаимодополняемость существующих методов психотерапии и обосновывается необходимость синтеза знаний для решения практических задач системной семейной психотерапии (Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 1999; М.Боуэн, 2005) и детской психотерапии (Ю.С. Шевченко,1998,2002; А.И. Захаров, 1998; С.А. Кулаков, 2004,2007; C.Brems, 2002).

Во втором параграфе четвертой главы представлена модель комплексной интегративной психотерапии. Структура патогенного психосоматического фенотипа позволила определить направленность психотерапевтического воздействия:

Системная семейная психотерапия, направленная на изменение характера внутрисемейных и детско-родительских отношений.

Психотерапия мамы ребенка, в которой приоритетным направлением является работа с материнской идентичностью, с ценностью и смыслом материнства.

Принципиальным является раннее, с младенческого и раннего детского возраста, начало психотерапии ребенка, страдающего ПСР. Использование в программе психокоррекции детей раннего возраста приемов телесно-ориентированной терапии и непосредственно-эмоционального контакта с ребенком с побуждением речевого развития и повышения степени осознанности.

Индивидуальная работа с ребенком по программе, включающей воздействие на сенсомоторную, эмоциональную и когнитивную сферы развития с опорой на ведущий вид деятельности и сформированные психические функции с целью развития рефлексивных процессов.

Направленность психотерапии на развитие речевой функции в соответствии с возрастом ребенка с целью повышения степени осознанности и произвольности внимания, управления поведением, формирования адекватных копинг-стратегий.

Психокоррекция нарушенного соматогнозиса начиная с дошкольного возраста путем сочетанного использования метода информирования ребенка о строении тела человека и его функциях и приемов телесно-ориентированной терапии и психомоторной коррекции на основе «принципа замещающего онтогенеза».

Групповая психотерапия по возрастному принципу с опорой на ведущий вид деятельности и закономерности развития психических функций и личности ребенка. Направленность групповой психотерапии на отработку навыков презентации себя в группе, спонтанности и открытости в установлении контактов, эмпатии к другому, умению конструктивно отстаивать свои интересы.

Сочетание групповой и индивидуальной психотерапии в программе психокоррекции страдающего ПСР ребенка (подростка).

Одновременная параллельная работа с одним ребенком специалистов разного профиля: детского клинического психолога, педиатра, логопеда, арттерапевта.

Организация работы школы родителей с целью повышения психологической грамотности родителей и формирования навыков построения адекватных детско-родительских отношений.

Психопрофилактика психосоматических расстройств у детей и подростков на макросоциальном уровне включает работу психологов с профессионалами, оказывающими значимое влияние на психическое развитие ребенка: педагоги дошкольных образовательных учреждений, начальной школы и среднего звена; педиатрами детских лечебных учреждений, врачами общей практики. Основные направления работы со специалистами: повышение уровня общей психологической грамотности, информирование о закономерностях психосоматического, личностного развития ребенка; разрешение личностных проблем, профилактика и психотерапия синдрома эмоционального выгорания и профессиональной деформации личности. Психопрофилактическая работа с беременными путем информирования, повышения уровня осознанности в отношении к беременности, ребенку. Повышение ценности материнства в обществе и социального статуса матери. Особенно важным звеном, на наш взгляд является работа психолога по формированию ценности материнства и материнской идентичности с девочками-подростками. Схема интегративной психотерапии ПСР у детей и подростков представлена в таблице 8.

В третьем параграфе 4-й главы представлена модель центра психосоматического здоровья детей и подростков, построенная в соответствии с основными направлениями помощи ребенку, страдающему ПСР. Приводятся клинические примеры. Дается оценка эффективности оказания комплексной помощи детям и подросткам с ПСР.

Таблица 8


загрузка...