Клинико-этологическая дифференциация аутистических расстройств в детском возрасте (24.04.2015)

Автор: Хайретдинов Олег Замильевич

Исследование НП детей с АР с помощью клинико-этологического метода.

Выделение признаков НП, общих для всех изученных групп АР.

Выделение специфических признаков НП для конкретных клинических вариантов АР у детей (синдромов Каннера и Аспергера, умственной отсталости с аутистическим поведением, при резидуально-органическом поражении головного мозга и ранней детской шизофрении).

Составление клиническо-этологического перечня (шкалы) дифференциально-диагностических значимых признаков НП у детей с АР.

Научная новизна исследования. Впервые в детской психиатрии проведено систематизированное клинико-этологическое исследование аутистических расстройств в детском возрасте. Выделены общие признаки невербального поведения, характерные для всех изученных групп аутистических расстройств. Выявлены специфические поведенческие признаки и разработаны клинико-этологические дифференциально-диагностические критерии синдромов Каннера, Аспергера, умственной отсталости с аутистическим поведением, аутистических расстройств при резидуально-органических поражениях головного мозга и при ранней детской шизофрении. Показано значение фактора резидуально-органического поражения головного мозга в оформление клинической картины синдромов Каннера и Аспергера. Уточнены дополнительные поведенческие симптомы, дифференциально-диагностические критерии и признаки невербального поведения, характерные для атипичного аутизма, сочетающегося с умственной отсталостью.

Практическая значимость исследования. Выявлены типологические особенности невербального поведения, относительно специфические для различных клинических вариантов аутистических расстройств. На основе выработанных клинико-этологических критериев совершенствуется диагностика и дифференциальная диагностика аутистических расстройств у детей. Использование в практической психиатрии клинико-этологической шкалы дифференциальной диагностики АР позволяет в большей степени объективизировать и унифицировать диагностический процесс, более тонко и дифференцированно подходить к терапии с учетом динамики поведенческих симптомов, способствует более четкому и объективному контролю лечения и оценки его эффективности. Результаты исследования позволяют повысить эффективность выявления наиболее сложных для диагностики пациентов с атипичным аутизмом, имеющих отдельные симптомы детского аутизма и психического недоразвития с возможностью положительной динамики показателей уровня интеллекта при условии смягчения коммуникативных нарушений и жесткости стереотипного поведения, а также определения прогноза, коррекционно-терапевтической стратегии, своевременного изменения образовательного маршрута.

Объект исследования – дети, страдающие аутистическими расстройствами.

Предмет исследования – признаки невербального поведения больных с аутистическими расстройствами при синдромах Каннера и Аспергера, умственной отсталости с аутистическим поведением, резидуально-органическом поражении головного мозга и ранней детской шизофрении

Положения, выносимые на защиту:

Анализ НП детей, страдающих АР, существенно расширяет возможности клинико-психопатологического метода, уточняя и детализируя поведенческие симптомы расстройств.

Различные клинические формы АР имеют общие клинико-этологические диагностические признаки.

Степень выраженности специфических признаков НП позволяет отчетливо дифференцировать клиническую картину синдромов Каннера, Аспергера, умственной отсталости с аутистическим поведением, аутистических расстройств при резидуально-органическом поражении головного мозга и при ранней детской шизофрении.

Выделенные признаки невербального поведения могут быть основой для составления клиническо-этологического глоссария регистрации и перечня (шкалы) дифференциально-диагностических значимых признаков аутистических расстройств у детей.

Апробация и внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на международных и российских научных конгрессах и конференциях, в том числе: XIII съезде психиатров России (Москва, 2000), конгрессе по детской психиатрии (Москва, 2001), XV съезде психиатров России (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетные направления охраны здоровья ребенка в неврологии и психиатрии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика)» (Тула, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Трансляционная медицина – инновационный путь развития современной психиатрии» (Самара, 2013), V Международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Москва, 2013), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Детская психиатрия: современные вопросы диагностики, терапии, профилактики и реабилитации» (Санкт-Петербург, 2014).

Результаты исследования используются в процессе преподавания на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Самарского государственного медицинского университета. Полученные результаты применяются в ходе практической лечебной работы в Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С. Мнухина. Разработанные практические рекомендации позволяют внедрить их в лечебно- профилактическую работу детских амбулаторных и стационарных психиатрических учреждений.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 19 научных и учебно-методических работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации. Содержание работы изложено на 155 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы (308 источников, из них 197 на русском и 111 на иностранных языках).

Материалы и методы исследования

Клинико-психопатологическое исследование и изучение особенностей НП проведено у 215 детей в возрасте от 2 до 7 лет (40 девочек и 175 мальчиков, соотношение 1:4,4), в клинической картине заболевания которых наблюдались АР в рамках детского аутизма (F84.0), атипичного аутизма (F84.1), синдрома Аспергера (F84.5), детского типа шизофрении (F20.8х3) по МКБ-10.

Исследования проводились на базе детского отделения ГБУЗ «Самарская психиатрическая больница» (главный врач к.м.н. М.С. Шейфер) с 2001 по 2012 гг. при поддержке кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (выражаем признательность и благодарность профессору Г.Н. Носачеву за неоценимую помощь и участие на первом этапе исследования) и СПбГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С. Мнухина» (главный врач к.м.н. Д.Ю. Шигашов) в 2013-2014 гг.

Сформировано пять клинико-нозологических групп пациентов:

1) с синдромом Аспергера (СА) – 31 (26 мальчиков и 5 девочек);

2) с синдромом Каннера (СК) – 38 (29 мальчиков и 9 девочек);

3) с умственной отсталостью с аутистическим поведением (УО) – 73 (60 мальчиков и 13 девочек);

4) с АР при резидуально-органических поражениях головного мозга (РО) – 44 (38 мальчиков и 6 девочек);

5) с АР при ранней детской шизофрении (ДШ) – 29 (22 мальчика и 7 девочек).

Подобное подразделение на группы было связано с наибольшей представленностью детей с данными расстройствами среди контингента обследованных больных. Пациенты с умственной отсталостью с аутистическим поведением, АР при органическом поражении головного мозга и ранней детской шизофрении составляют основную часть больных, диагностируемых согласно МКБ-10 в рамках категории «атипичный аутизм» (F84.1). Несмотря на наличие для квалификации детского типа шизофрении отдельного кода (F20.8х3), при одномоментной оценке в «поперечном разрезе» в клинической практике симптоматика пациентов с данным заболеванием часто квалифицируются в рамках «атипичного аутизма» (F84.1).

В сравниваемые группы не были включены больные, страдающие синдромом Ретта (F84.2) в связи с малочисленностью наблюдений в исследованной когорте пациентов.

В состав третьей выделенной группы УО не включались больные с дифференцированными формами умственной отсталости в структуре генетической и хромосомной патологии и обменных нарушений (синдромы Дауна, Мартина-Белл, Ангельмана, Вильямса, фенилкетонурия и др.) в связи с наличием характерных для каждого вида указанных расстройств мимических, пантомимических и прочих признаков НП, способных изменить специфику клинико-этологических признаков при умственной отсталости с аутистическим поведением.

В последующем из группы пациентов СК (F84.0) была выделена подгруппа, включающая 17 детей (15 мальчиков и 2 девочки), отличающаяся сочетанием типичной клинической картиной синдрома Каннера с признаками выраженного органического поражения головного мозга. От больных четвертой группы ОР, диагностированных по МКБ-10 в качестве «атипичного аутизма» (F84.1) они отличались «типичной» клинической картиной с наличием симптомов всех трех групп диагностических критериев (нарушения социального взаимодействия, коммуникации, стереотипные интересы и действия). Выделение этой подгруппы обусловлено попыткой выявления дифференциальных клинических и невербально-поведенческих признаков собственно аутистического расстройства и сопутствующего органического поражения ЦНС. Оставшаяся часть – 21 пациент (14 мальчиков и 7 девочек) составили подгруппу больных с «чистым» синдромом Каннера.

В группе СА (F84.5) также выделена подгруппа детей (9 человек) с сопутствующими признаками выраженного органического поражения головного мозга для выявления специфических признаков, привносимых резидуально-органическим фоном.

Наибольшее количество пациентов оказалось в группе УО – 34,0%; 20,5% – в группе РО, и наименьшее – в оставшихся группах, что, возможно, отражает распределение данных клинико-нозологических категорий в популяции больных АР, обращающихся за помощью в психиатрические учреждения.

Полученные нами данные о преобладании мальчиков согласуются с приводимыми в литературе эпидемиологическими сведениями о гендерных различиях распространенности аутистических расстройств в детском возрасте. Наибольшие показатели преобладания мальчиков отмечены в группах РО (6,3:1) и СА (5,5:1), наименьшие – в группах ДШ (3,1:1) и СК (3,2:1).

Исследование НП детей с АР проводилось в стандартных условиях лечебно-профилактических учреждений в неизменной обстановке кабинета при контакте со специалистами, персоналом, детьми и родственниками. Изучались особенности глазного контакта, мимики, жестикуляции, позы и проксемических характеристик, моторики (в том числе моторных стереотипий), походки, особенностей игры, невербальных характеристик речи, ритуальных действий. Признаки НП фиксировалось по составленной клинико-этологической карте (19 групп признаков НП, общее количество признаков – 150). Клинико-катамнестический анализ осуществлялся в отношении 74 больных (34,4%) продолжительностью от 1 до 9-ти лет в период с 2003 по 2012 годы.

Статистическая обработка результатов производилась методом рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису, предназначенного для непараметрического сравнения трех и более независимых (несвязанных) групп, а также путем сравнительного анализа таблиц сопряженности и определения критерия ?2 – Пирсона (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Особенности раннего онтогенеза

Наиболее существенные различия в особенностях раннего онтогенеза между группами (р<0,001) касались развития речи – задержка речевого развития отмечена у 72,1% больных, при этом она встречалась у абсолютного большинства в группах УО (98,6%), СК (89,5%) и РО (81,8%), и напротив, только у пятой части детей из группы СА (19,4%) и четверти пациентов ДШ (24,1%). Следует подчеркнуть возможность некоторого отставания в развитии речи при СА в отличие от широко распространенного мнения, что при данном расстройстве всегда имеется опережение в речевом развитии. Наличие задержки развития речи дает основание некоторым авторам для исключения диагноза синдрома Аспергера и диагностики высокофункционального детского аутизма. Для решения задач настоящего исследовании не проводились различия между данными диагностическими категориями.

Две трети пациентов группы СА (67,7%) и около трети групп РО (31,8%) и ДШ (31,0%) отличались опережением речевого развития. Регресс речи отмечен у многих детей групп РО (43,2%), ДШ (41,4%) и СК (31,6%).

Также статистически высокозначимые различия между группами (р<0,001) установлены для недостаточности реагирования (ареактивности) при дискомфорте (голод, мокрые пеленки и пр.). Чаще всего данный признак отмечен в группах СК (52,6%) и УО (45,2%), в то время как значительно реже – в группах РО (27,3%), ДШ (17,2%) и почти не встречался при СА (6,5%). Повышенная чувствительность при дискомфорте заметно чаще наблюдалась в группе СА (38,7%, р<0,01).


загрузка...