Печеночная недостаточность при хронических вирусных гепатитах: клиника, диагностика, прогноз и тактика лечения (24.02.2009)

Автор: Сулима Дмитрий Леонидович

Объем асцитической жидкости

(Мср+СКО), мл 338+218 2814+2007 <0,0001; U Test

Гистологическая структура печени Дольковая Септальная

Индекс фиброза F1–F3 F4

Таким образом, результаты выполненного исследования, установившие достоверные отличия между больными с различными стадиями ХВГ и синдромом печеночной недостаточности, подтвердили целесообразность выделения прецирротической и цирротической (терминальной) клинико-морфологических стадий ХВГ. В свою очередь выявленные различия в характере течения синдрома печеночной недостаточности у больных с прецирротической и цирротической стадиями ХВГ позволяют обосновать выделение у больных ХВГ двух клинико-патогенетических вариантов синдрома печеночной недостаточности – соответственно ДХПН и ТПН. Предлагаемое разделение синдрома печеночной недостаточности у больных ХВГ не противоречит основным положениям рекомендаций Международных групп экспертов по изучению болезней печени, в соответствии с которыми термином «декомпенсация хронической печеночной недостаточности» обозначают ухудшение клинического течения любого ХДЗП [Jalan R., Williams R., 2002; Hoofnagle J.H., 2005, 2007].

В дальнейшем в зависимости от исходов ДХПН все 114 больных I группы (с прецирротической стадией ХВГ) были разделены на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили 57 больных, перенесших осложнения ДХПН и в последующем выписанных из стационара, 2-ю подгруппу – 57 больных, погибших от осложнений ДХПН (табл. 11).

Таблица 11

Медико-демографическая характеристика больных 1-й и 2-й подгрупп

I группы с различными исходами ДХПН (n=114)

Признак Больные 1-й

подгруппы (n=57) Больные 2-й

подгруппы (n=57) Достоверность

??¤??????¶

????S???

????l??*?Давность заболевания ХВГ (Мср+СКО), лет 4,6+2,2 9,9+5,5 <0,01; U Test

При сравнении клинико-лабораторных характеристик больных 1-й и 2-й подгрупп I группы удалось выявить ряд особенностей. Так, больные 1-й подгруппы были достоверно моложе больных 2-й подгруппы, а длительность срока давности инфицирования гепатотропными вирусами и, соответственно, длительность течения хронического воспалительного процесса в печени у больных 1-й подгруппы были достоверно меньше, чем у больных 2-й подгруппы (табл. 11). В то же время достоверных различий по полу и распространенности отягощающих факторов между больными 1-й и 2-й подгрупп I группы установлено не было.

В момент поступления в ОРИТ асцитический синдром достоверно чаще определялся у больных 2-й подгруппы (табл. 12), в то время как геморрагический синдром среди больных 1-й и 2-й подгрупп I группы регистрировался с одинаковой частотой (соответственно в 82,4 vs 85,9% случаев).

Таблица 12

Клинико-лабораторная характеристика больных 1-й и 2-й подгрупп I группы

с различными исходами ДХПН при поступлении в ОРИТ (n=114)

Признак Больные 1-й

подгруппы

(n=57) Больные 2-й

подгруппы

(n=57) Достоверность

различий (р);

критерий

n % n %

Асцитический синдром 3 5,2 11 19,2 <0,01; ?2

Альбумин (Мср+СКО), г/л 32,6+2,3 26+3,8 =0,048; U Test

Общий билирубин

(Мср+СКО), мкмоль/л 281,5+115 383,9+139 <0,0001; U Test

Индекс оксигенации

РаО2/FiO2 (Мср+СКО) 427,2+18,4 411,3+28,5 =0,014; U Test

Тромбоциты (Мср+СКО), тыс. 170,6+38,9 129,5+44,3 =0,002; U Test

Средние уровни альбумина, индекса оксигенации PaO2/FiO2 и среднее количество тромбоцитов при поступлении в ОРИТ у больных 1-й подгруппы были достоверно выше, чем у больных 2-й подгруппы, в то время как средний уровень общего билирубина в сыворотке крови – достоверно ниже (табл. 12). Было также установлено, что средние уровни активности АлАТ, креатинина и ПИ, а также средние значения показателей балльной оценки тяжести общего состояния по SOFA (соответственно 6,5+1,1 vs 6,8+1,1 балла), показателя D.F. – дискриминантной печеночно-клеточной функции Maddrey (соответственно 143,6+64,1 vs 154,4+74 усл. ед.) и ЛДА в 1-е сут лечения в ОРИТ (соответственно 8,1+2,3 vs 8,5+3,4 балла) у больных 1-й и 2-й подгрупп I группы не различались.

Длительность лечения в ОРИТ больных 1-й подгруппы в среднем была достоверно больше, чем больных 2-й подгруппы (соответственно 16+8,2 vs 8,3+3,9 сут, р=0,008). В то же время печеночная кома, геморрагический синдром и олигурическая ОПН среди больных 1-й и 2-й подгрупп I группы регистрировались с одинаковой частотой (соответственно в 35 vs 38,5% случаев, в 80,7 vs 87,7% случаев и в 10,5 vs 12,2% случаев). Это свидетельствует о том, что печеночная кома, геморрагический синдром или олигурическая ОПН у больных с прецирротической стадией ХВГ не оказывали влияния на исход ДХПН.

Таким образом, между больными с прецирротической стадией ХВГ и различными исходами ДХПН имели место достоверные отличия по возрасту, длительности течения хронического воспалительного процесса в печени и наличию асцита, а также по уровням альбумина и общего билирубина в сыворотке крови, индексу оксигенации PaO2/FiO2 и количеству тромбоцитов. Это позволило предположить возможное влияние перечисленных клинико-лабораторных показателей на исходы ДХПН у больных с прецирротической стадией ХВГ и определило целесообразность проведения регрессионного анализа, результаты которого будут представлены ниже.

В свою очередь в зависимости от исходов ТПН все 232 больных II группы (с цирротической стадией ХВГ) также были разделены на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили 58 больных, перенесших осложнения ТПН и в последующем выписанных из стационара, а 2-ю подгруппу – 174 больных, погибших от осложнений ТПН. При сравнении клинико-лабораторных характеристик больных 1-й и 2-й подгрупп удалось выявить ряд особенностей. Так, было установлено, что больные 1-й и 2-й подгрупп не различались по полу (доля лиц мужского пола соответственно 53,2 vs 56,1%), возрасту (средний возраст соответственно 44,8+10,1 vs 49,8+11,2 года) и длительности срока течения хронического воспалительного процесса в печени (в среднем соответственно 22,6+7,2 vs 24,1+6,5 года). В то же время больные 1-й подгруппы поступали в ОРИТ на достоверно более ранних сроках от момента появления первых признаков ухудшения функции печени, чем больные 2-й подгруппы (в среднем соответственно 3,5+1,8 vs 15,9+5,7 сут). Геморрагический (58,6 vs 54,6%), отечно-асцитический (93 vs 94,8%) и олигурический (13,8 vs 14,9%) синдромы в момент поступления в ОРИТ среди больных 1-й и 2-й подгрупп II группы регистрировалась с одинаковой частотой.

В дальнейшем при сравнении лабораторных показателей этих больных было выявлено, что средние значения уровня альбуминемии, индекса оксигенации PaO2/FiO2 и количества тромбоцитов у больных 1-й подгруппы II группы при поступлении в ОРИТ были достоверно выше, чем у больных 2-й подгруппы, в то время как средние значения уровней креатинина и общего билирубина в сыворотке крови – достоверно ниже (табл. 13).


загрузка...