Иммуносупрессивная терапия и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с приобретенной апластической анемией (24.02.2009)

Автор: Новичкова Галина Анатольевна

после 1 курса ИСТ,

медиана, дни 162 (7 – 324) 223 (52 -1133)

р = 0,22

Результаты терапии рецидивов. Вероятность общей выживаемости у пациентов с рецидивами ПАА, развившимися после первого курса комбинированной терапии, составила 62% ± 0,19%, (рис.23).

Рисунок 23. Вероятность общей выживаемости у пациентов с рецидивами ПАА,

развившимися после первого курса комбинированной ИСТ.

После второго курса АТГ рецидивы развились у 10 человек, что составило 28,7% от 35 человек, достигших полной или частичной ремиссии. В 5 случаях рецидивы развились повторно, в других 5 случаях рецидивы развились у пациентов, рефрактерных к первому курсу АТГ, но достигших, как минимум, частичной ремиссии после 2 курса терапии. Минимальный срок от начала второго курса терапии до развития рецидива, составил 126 дней, максимальный 4,7 года, медиана – 505 дней (1,7 г.). Вероятность развития рецидива после 2 курса АТГ составила 30% ± 0,07%, (рис. 24).

Рисунок 24. Вероятность развития рецидива ПАА у пациентов, достигших

частичной и полной ремиссии после 2 курса комбинированной ИСТ

У всех 5 пациентов с повторными рецидивами заболевание приобрело характер хронически рецидивирующего процесса. Из них живы трое детей: два находятся в полной ремиссии ПАА, получив алло-ТГСК (в 1 случае после 3-х, во 2-м после 5 неудачных курсов АТГ), одна в частичной ремиссии ПАА, получив терапию алемтузумабом (Campath) в качестве терапии 3 линии. Два пациента умерли от прогрессии заболевания, развив третий рецидив заболевания. Из 5 пациентов с рецидивами после 2 курса, но рефрактерных к первому курсу комбинированной терапии, живы все 5 детей. Однако, двое из них развили вторичные клональные осложнения, одна пациентка жива без ответа на терапию. Два пациента развили повторные рецидивы, но достигли полной ремиссии ПАА , получив 3-ий курс АТГ.

Анализ летальности. Умерли 46 (29%) из 157 пациентов, получивших комбинированную ИСТ с медианой наблюдения 1,1 г. (50 дн.- 8,7 г.). В 25 случаях причиной смерти явились инфекционные осложнения: 11 - грибковые (10-инвазивный аспергиллез, 1- кандидозный сепсис), 6 - бактериальный сепсис, 8 – смешанная инфекция (грибковая + бактериальная). В 15 случаях причиной смерти явились геморрагические осложнения. У 2-х пациентов причиной смерти явились поздние клональные осложнения – ОМЛ, рефрактерные к химиотерапии. У двух детей, умерших в стационарах по месту жительства, причина смерти не известна.

Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

Из 39 детей, получивших аллогенную ТГСК в первой линии терапии ПАА, живы 28 человек с медианой наблюдения 5,4 года, умерли 11 человек. Вероятность долгосрочной, общей выживаемости составила 72%±7%. Вероятность бессобытийной выживаемости составила 65%±9%, (рис. 25). К неудачам терапии отнесены 12 случаев, из них: 9 - смерть, 2 –отторжение трансплантата (один ребенок в дальнейшем умер), 1 – неприживление трансплантата (ребенок умер).

Рисунок 25. Вероятность общей и бессобытийной выживаемости у пациентов с ПАА, получивших аллогенную ТГСК в первой линии терапии

Разница в результатах OS у пациентов, получивших ТГСК в период до и после

1998 г., оказалась достоверной, (рис. 26)

Рисунок 26. Вероятность общей выживаемости пациентов, получивших ТГСК в первой линии терапии в периоды до и после 1998 года

У 12 пациентов, ТГСК была выполнена во второй и последующих линиях терапии: в 2-х случаях по поводу рецидива заболевания на монотерапии CsA, в 7 случаях из-за отсутствия ответа на комбинированную ИСТ, в 3 случаях по поводу рецидива аплазии после комбинированной ИСТ. Все 12 пациентов живы и находятся в полной ремиссии ПАА. В одном случае у пациента, которому ТГСК была проведена от родственного не геноидентичного сиблинга после 2-х курсов АТГ, констатировано неприживление трансплантата. Однако, в дальнейшем произошло полное восстановление собственного кроветворения, что было расценено как терапевтический эффект циклофосфамида, использованного в кондиционировании. Ребенок жив в полной ремиссии ПАА, длительность наблюдения составляет 13 лет.

Вероятность долгосрочной общей выживаемости в общей группе пациентов (n=51), получивших аллогенную ТГСК (первая +вторая линии терапии), составила 78%±5%: 39 пациентов живы, умерли -11, потерян из-под наблюдения один пациент. Бессобытийная выживаемость составила 71%±6%, (рис. 27). К неудачам терапии отнесены 14 случаев, из них: смерть - 9, отторжение трансплантата -2 (один пациент в дальнейшем умер), неприживление трансплантата -2 (один пациент умер), потерян -1.

Рисунок 27. Вероятность общей и бессобытийной выживаемости пациентов, получивших ТГСК в первой и второй линиях терапии ПАА

Влияние степени тяжести ПАА на результаты аллогенной ТГСК. Степень тяжести апластической анемии не оказала влияния на результаты ТГСК. Вероятность общей выживаемости при тяжелых формах АА составила 75%±10%, при сверхтяжелых - 79%±7%, (р=0,6), (рис. 28). Оба пациента со среднетяжелой формой АА, которые получили ТГСК во второй линии терапии из-за рецидива, развившегося на монотерапии CsA, достигли полной ремиссии, в одном случае больная была потеряна из-под наблюдения через 9 лет в полной ремиссии ПАА.

Рисунок 28. Результаты ТГСК при ПАА различной степени тяжести.

Приживление трансплантата. Приживление трансплантата – восстановление нейтрофилов > 500/мкл было зарегистрировано у 45 (88%) из 51 пациента, 5 пациентов (10%) умерли от геморрагических и инфекционных осложнений до 35 дня. Медиана интервала времени до приживления трансплантата составила 18 дней (от 1 до 46 дней). Восстановление тромбоцитов (> 20 тыс/мкл) было зарегистрировано у 41 (82%) пациента, медиана длительности до восстановления показателя тромбоцитов составила 21 день (от 7 до 136 дней).

Таблица 30. Факторы, влияющие на приживление трансплантата

Характеристика факторов Восстановление

гранулоцитов > 500 /мкл Восстановление

тромбоцитов > 20 /мкл

Частота

Скорость

(дни) Частота

Скорость

Источник СК

- костный мозг (n=34)

- ПСК (n=14)

30 (88,2%)

13 (92,8%)

Р=0,54

20 (13-46)

17 (1-20)

Р=0,012


загрузка...