Мониторинг микробиоценозов влагалища в системе  эпидемиологического надзора при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы (24.02.2009)

Автор: Наумкина  Елена Витальевна

Видовой состав урогенитальных микоплазм, выделенных у обследованных пациенток, выглядел следующим образом.

В большинстве случаев (72%) высевались виды Ureaplasma; Mycoplasma hominis изолированно выделена лишь у 4% пациенток, и в 24% случаях были выявлены мико-уреаплазменные ассоциации.

При анализе результатов микробиологического исследования выявлено, что урогенитальные микоплазмы в качестве единственного возбудителя на фоне нормоценоза вагинальной флоры высевались у 136 больных, что составило 20,8%. В остальных случаях (79,2%) отмечались те или иные виды нарушений вагинального микробиоценоза, в значительной части случаев вызванные многокомпонентными ассоциациями возбудителей.

статочно часто – 38,1%; и в 21,9% случаев наблюдалось сочетание с урогенитальным кандидозом.

Лактобактерии были выявлены у 582 больных, что составило 88,9% в среднем титре 5,99±3,19 lg/мл. При этом содержание лактофлоры ниже нормы отмечалось у 258 пациенток (39,4%).

Как и при других формах вагинальных дисбиозов, отмечена зависимость сохранности облигатной микрофлоры от состава ассоциаций возбудителей. Во всех случаях моноинфекции содержание лактобактерий было высоким, средний титр составил 8,34±1,97 lg/мл; присоединение дрожжеподобных грибов рода Candida приводило к небольшому снижению этого показателя (7,68±2,38 lg/мл; p<0.05). Существенно ниже был титр лактобактерий при сочетании микоуреаплазм с неспецифическими возбудителями (5,9±1,3 lg/мл; р < 0.01) и особенно на фоне бактериального вагиноза (3,15±1,9 lg/мл; р < 0.01).

Присоединение сопутствующих возбудителей во всех случаях приводило к увеличению среднего числа лейкоцитов в мазке. Так, бактериальный вагиноз в сочетании с микоуреаплазмами вел к увеличению этого показателя до 14,17±3,11(p<0,01) по сравнению с 10,62±2,82 при моноинфекции. При присоединении неспецифических возбудителей и дрожжеподобных грибов рода Candida среднее число лейкоцитов в мазке составило 13,39±3,24 (p<0,05) и 12,28±2,79 (p>0,05) соответственно.

Субъективная оценка больными своего состояния также зависела от формы смешанной инфекции.

Так, в случаях моноинфекции доля больных с бессимптомным протеканием болезни составила 72,4% и лишь 25,8% больных предъявляли выраженные субъективные жалобы.

Любой вариант сочетания возбудителей приводил к изменению этого соотношения в сторону увеличения доли больных с выраженными субъективными проявлениями.

При сочетании микоуреаплазм с бактериальным вагинозом доля больных, оценивших свое состояние в 3-5 баллов практически не изменилась, но несколько снизилось число случаев бессимптомного течения болезни.

Более значительно изменялось соотношение при высеве параллельно с микоуреаплазмами неспецифических возбудителей (30,5% больных предъявляли выраженные субъективные жалобы) а также дрожжеподобных грибов рода кандида и при наличии ассоциаций более чем из 2 компонентов (40,5% и 40% соответственно).

Корреляционный анализ зависимости тяжести клинических проявлений заболеваний от показателей вагинального микробиоценоза показал наличие слабой прямой корреляции между количеством дрожжеподобных грибов рода Candida (r=0,28; p <0,01), энтерококков (r=0,22; p <0,05) с одной стороны и степенью тяжести субъективных клинических проявлений с другой стороны. Прямая зависимость средней степени выявлена также между числом видов сопутствующих возбудителей и выраженностью субъективных симптомов (r=0,34; p <0,01). Степень местной воспалительной реакции оказалась обратно пропорциональна титру лактобактерий (r=-0,2; p <0,01).

Для анализа зависимости клинических проявлений от титра основного возбудителя были взяты только случаи моноинфекции, вызванной уреаплазмами, для исключения влияния сопутствующих возбудителей.

Выявлено, что высев уреаплазм в концентрации, считающейся клинически значимой (более 104 ЦОЕ/мл), сочетается с существенным увеличением среднего числа лейкоцитов в вагинальном мазке, а также с увеличением тяжести субъективных симптомов. Состояние облигатной микрофлоры в сравниваемых группах практически не отличалось, титр лактобактерий оставался на нормальном уровне (табл.6).

Сходная зависимость выявлена при анализе инфекций, ассоциированных с M.hominis.

Вид U.parvum (ранее биовар Parvo) был выявлен у 74 пациенток (64,3%); U.urealyticum (ранее биовар Т – 960) – у 19 (16,5%). В 22 случаях (19,1%) отмечалось сочетание обоих видов.

В большинстве случаев, как уже указывалось выше, уреаплазмы входили в состав полимикробных ассоциаций. При этом среднее число участников микробных ассоциаций при высеве U.urealyticum составило 2,1±0,2; а при высеве U.parvum - 3,2±0,4 (p<0.05).

Таблица 6

Выраженность клинических проявлений и состояние облигатной микрофлоры в зависимости от титра уреаплазм (только случаи моноинфекции)

Клинические проявления Титр уреаплазм, ЦОЕ/мл

Менее 104

n=77 Более 104

Среднее число лейкоцитов в мазке* 9,1±2,54 13,6±4,41

Субъективные жалобы (оценка в баллах)* 0.92±0.3 1.4±0.4

Титр лактобактерий 8,4±1,7 8,1±2,29

* - p<0.05

Для анализа патогенного потенциала различных видов были взяты только случаи моноинфекции, число которых оказалось небольшим. При этом среднее число лейкоцитов в вагинальных мазках при высеве U.urealyticum оказалось статистически значимо выше по сравнению с U.parvum (8.5±1.21 и 4.66±1.1 соответственно, p<0.05) , что свидетельствует о большей потенциальной патогенности этого возбудителя.

У 104 выделенных культур мико- и уреаплазм была определена чувствительность к антибактериальным препаратам различных групп: тетрациклинам (тетрациклин и доксициклин), макролидам (мидекамицин и эритромицин), хинолонам (пефлоксацин), аминогликозидам (гентамицин), линкозамидам (клиндамицин).

Анализ антибиотикочувствительности по видам выявил следующее.

U.urealyticum значительно чаще была устойчива ко всем изученным антибиотикам, особенно существенная разница отмечена в чувствительности к пефлоксацину (67% чувствительных штаммов U.parvum и 20% U.urealyticum), тетрациклину (75% и 40%) и макропену (75% и 50% соответственно). Обращает на себя внимание, что ни один из изученных штаммов U.urealyticum не был чувствителен к клиндамицину.

Неспецифический вагинит.

Неспецифические факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) в качестве единственного этиологического агента были выявлены у 121 пациентки.

При микробиологическом исследовании один возбудитель был выделен лишь у половины больных (49,5%); у 47,1% пациенток высевались ассоциации из 2 видов, и в 3,3% случаев - из 3 видов микроорганизмов.

Почти половина случаев (47,9%) приходилась на долю видов Enterococcus; далее по частоте встречаемости следовали E.coli (29,7%),а также другие представители энтеробактерий (18,2%); стафилококки (21,5%), и реже встречались стрептококки (15,7%), коринебактерии (11,5%) и неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (4,1%).

Лактобактерии были выявлены у всех обследованных больных, при этом дефицит лактофлоры отмечался у 43 пациенток (35,5%), у остальных (64,5%) был отмечен нормальный уровень.

Среднее число лейкоцитов вагинальном мазке было невысоким – 11,68±4,63; при этом более чем у половины больных (63,7%) воспалительная реакция было незначительной, у 22,3% пациенток – умеренной, и лишь в 14% случаев – значительной.

Около 30% (30,9%) больных не предъявляли жалоб; в 1-2 балла оценили свое состояние почти половина больных (48,9%), и 20,2% дали оценку тяжести субъективных симптомов в 3 балла. Зависимость местной лейкоцитарной реакции от этиологии заболевания выглядела следующим образом.

Наибольшее число лейкоцитов в мазке определялось в случаях высева условно-патогенных энтеробактерий, коринебактерий и золотистого стафилококка. Далее следовали представители рода Streptococcus, коагулазонегативные стафилококки и E.coli, и наименее выраженной воспалительной реакцией характеризовались случаи высева энтерококков.

Выраженность субъективных жалоб больных коррелировала с числом участников микробных ассоциаций (r = 0.24; p<0.05) и титром E.coli (r = 0.29; p<0.05). Выявление большинства остальных возбудителей не было напрямую связано с субъективными проявлениями. Более того, выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между титром энтерококков и выраженностью субъективных клинических проявлений (r=-0.28; p<0.05).


загрузка...