Ревизионная артропластика тазобедренного сустава при асептическом расшатывании эндопротеза (24.02.2009)

Автор: Мурылев Валерий Юрьевич

Разработать методику импакционной костной пластики;

Усовершенствовать технику обработки костномозгового канала бедренной кости для имплантации бедренного компонента;

Усовершенствовать методику профилактики раскалывания бедренной кости при формировании ложа и введении бедренного компонента в случаях резкого истончения кортикальной кости;

На основании сцинтиграфических исследований определить оптимальные сроки нагрузки на оперированную конечность в зависимости от объема костной пластики.

Изучить результаты ревизионного эндопротезирования по разработанным методикам.

Научная новизна исследования.

Определены качественные и количественные изменения клеточного состава и состояние местного иммунитета в зоне предстоящей ревизионной артропластики;

Доказана целесообразность лимфотропной терапия в нормализации местных иммунологических реакций;

Разработана классификация дефицита кости при нестабильности бедренного компонента;

Разработана система выбора хирургической тактики эндопротезирования в зависимости от дефекта кости в зоне нестабильного эндопротеза;

Предложена методика математического расчета величины костного аллотрансплантата, позволяющая в предоперационном периоде планировать объем костной пластики при дефекте вертлужной впадины;

Разработана новая техника ревизионного эндопротезирования позволяющая произвести костную пластику при нестабильности вертлужного компонента эндопротеза в оптимальном объеме;

Предложена методика сцинтиграфических исследований для определения сроков нагрузки на оперированную конечность;

Определены научно обоснованные сроки разгрузки сустава в зависимости от объема костной пластики;

Доказано преимущество разработанных методик операции и системы ранней реабилитации.

Практическая значимость работы.

Предложена рабочая классификация дефицита бедренной кости, облегчающая выбор имплантата и технику хирургического вмешательства.

Разработана методика рациональной предоперационной подготовки,

включающая в себя лимфотропную терапию и предоперационное планирование.

Предложен направитель, позволяющий исключить непроизвольную перфорацию кортикального слоя при восстановлении проходимости костномозгового канала в случаях его обтурации.

Использован метод защиты диафиза от перелома при формировании ложа и введении имплантата в случаях значительного истончения кортикала.

Усовершенствована техника операции, позволившая произвести костную пластику при нестабильности вертлужного компонента эндопротеза в оптимальном объеме.

Создан и внедрен в практику набор импакторов, позоляющий улучшить качество костной пластики при кавитарных дефектах вертлужной впадины.

Уточнены вопросы технологии послеоперационной реабилитации больных с определением сроков нагрузки на оперированную конечность.

Внедрены в клиническую практику методики лимфотропной терапии, предварительного расчета объема костной пластики при кавитарном дефекте вертлужной впадины, сцинтигрофии для определения зрелости костного аллотрансплантата, что позволило существенно улучшить результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

При асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава наступают агрессивные патологические изменения в области имплантации с увеличением остеокластов и макрофагов. При этом отмечается значительное снижение местного иммунитета со снижением доли хелперов и увеличением супрессоров. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) всегда резко снижен. Все это негативно сказывается на перспективе ревизионного эндопротезирования.

Разработанная технология лимфотропной иммунотерапии, начатая в предоперационном периоде и продолженная после ревизионного эндопротезирования, значительно снижает местную патологическую агрессию и способствует нормализации местного иммунитета. Уже к началу операции в зоне имплантации снижается количество остеокластов и макрофагов, доля супрессоров снижается, а хелперов, наоборот, возрастает. При этом показатель иммунорегуляторного индекса приближается к единице.

Усовершенствованная рабочая классификация дефицита кости в зоне имплантации позволяет уже в предоперационном периоде определить объем операции, необходимые варианты компонентов эндопротеза, костной пластики в зависимости от типа деструкции кости и т.д.

Предложенная математическая модель дает возможность по формуле рассчитать необходимое количество чипсов аллокости и/или аллоголовок бедра для их приготовления в случаях необходимости импакционной костной пластики. Оптимальная импакционная костная пластика вертлужной впадины при её диссоциации, кавитарных и комбинированных дефектов может быть достигнута при использовании предложенной методики с применением созданных полусферических импакторов от наибольшего возможного размера до диаметра предполагаемого вертлужного компонента.

Безопасное устранение обтурации бедренного канала достигается при использовании предложенного набора направителей. Для предупреждения раскалывания истонченного кортикала бедренной кости необходимо до формирования ложа под бедренный компонент эндопротеза и его введения накладывать на диафиз металлический серкляж. Подложенные под серкляж трансплантаты компактной аллокости препятствуют его прорезыванию.

Цементная фиксация вертлужного компонента эндопротеза оправдана только при использовании опорных или антипротрузионных колец. В остальных случаях показана бесцементная фиксация эндопротеза.

Продолжительность разгрузки сустава определяется объемом костной пластики, рентгенологическими данными перестройки трансплантата и костной адгезией имплантата. Ориентиром продолжительности разгрузки тазобедренного сустава может быть разработанная нами схема её зависимости от объема костной пластики. Однако наиболее точным объективным критерием возможности полной нагрузки на ногу являются данные сцинтиграфии.

Разработанная система лечения больных позволяет улучшить результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации включены в материалы, доложены и обсуждены на научно-практических конференции молодых ученых, Москва, 2000 г., на научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, Москва, 2000 г., на научно-практической конференции « Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика, лечение», М., 2004 г., на научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М., 2005 г., на международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, 2008 г., на научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». М., 2008 г., на международном формуме «Индустрия здоровья», М., 2008 г. (2 доклада).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М.Сеченова и клиник травматологии-ортопедии ГКБ № 67 и ГКБ им. С.П.Боткина г. Москвы 12 декабря 2008 г.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 36 научных работ, из которых 9 – в центральной медицинской печати, получено 6 патентов.

Структура и объем работы.


загрузка...