Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование (24.02.2009)

Автор: Климко Василий Васильевич

Оптимизированная программа реабилитации больных ИБС после КШ при сочетании метаболического и синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне.

При поступлении на реабилитационное лечение больных ИБС после КШ у 67 (13,9%) больных выявлены метаболические нарушения, инсулин резистентность у 8 (11,9%), абдоминальное ожирение у 11 (16,4%), дислипидемия у 46 (68,6%) , артериальная гипертония у 67 (100,0%) пациентов. СОАС выявлен у 24 (35,8%) оперированных больных с МС. Клиническими маркерами СОАС у оперированных больных с МС были наличие храпа во время сна, индекс апноэ-гипопноэ более 10 в час, увеличение массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2, избыточная дневная сонливость, появление сердечных аритмий во время сна, увеличение их числа или усложнение уже имеющихся нарушений сердечного ритма и проводимости, тахикардия во время сна, плохо поддающаяся коррекции АГ.

Все больные (n-24) - мужчины в возрасте от 38 до 65 лет, средний возраст 54,5±7,8 года, переведены на реабилитацию через 7-15 суток после КШ. До операции стенокардия напряжения II ФК диагностирована у 11 (45,8%) больных, III ФК- 13 (54,2%), пациентов. Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 10 (41,7%) больных. У всех пациентов была артериальная гипертония, нарушенная толерантность к глюкозе диагностирована у 5 (20,8%), сахарный диабет 2 типа легкой степени тяжести у 17 (70,8%) больных, средней степени тяжести 2 (8,3%) больных, избыточная масса тела выявлена у 6 (25,0%), ожирение 1 степени у 11 (45,8 %), 2 степени у 2 (8,3%) больных. Также у всех пациентов выявлена дислипидемия в основном 2Б и 4 типа по Фредриксону. Пациенты КГ и ОГ были сопоставимы по основным клинико-функциональным и психологическим характеристикам. Больные КГ (n-10) проходили реабилитацию по базовой программе, пациентам ОГ (n-14) дополнительно проводилось лечение СОАС с помощью СiРАР-терапии.

Для лечения СОАС нами применялся терапевтический аппарат CPAP терапии (SOMNOcheck® фирма «Weinmann» (Гамбург, Германия), цель лечения заключается в преодолении сопротивления потоку воздуха со стороны верхних дыхательных путей (ВДП) при помощи создания постоянного положительного давления на вдохе (маска с компрессором СiРАР).

Все пациенты имели характерные клинические признаки СОАС. Регулярный громкий ночной храп отмечали 100%. У 20 (83,3%) пациентов близкие родственники отмечали остановки дыхания во время сна. Избыточную дневную сонливость отмечали 21 (87,5%) пациентов. При диагностике СОАС у всех пациентов выявлено апноэ и гипопноэ обструктивного характера. У 17 (70,8%) обследованных больных индекс апноэ/гипопноэ находился в пределах от 10 до 20, у 1 (4,2%) более 20, у 6 (25,0%) – менее 10. Больные с СОАС предъявляли жалобы на беспокойный поверхностный неосвежающий сон (87,5%), потливость (79,1%), разбитость и головные боли по утрам (75,0%), дневную сонливость (83,3%), раздражительность (79,1%), снижение трудоспособности и хроническую усталость (83,3%).

Подобранную до лечебного уровня CiPAP терапию получали больные ОГ. В результате лечения произошло статистически достоверное снижение обструктивных апноэ с 16,7 до 3,2 и обструктивных гипопноэ с 14,3 до 2,4. Одновременно с этим у больных улучшился сон, исчезла дневная сонливость.

Проводимая по поводу СОАС СiРАР – терапия у пациентов с МС привела к нормализации суточного профиля АД. В ОГ произошло снижение общего холестерина с 6,88+0,23 до 5,12+0,14ммоль/л, снижение глюкозы крови с 7,2±1,22 до 5,9±0,92 ммоль/л. Масса тела в среднем по группе снизилась на 5,5±2,24 кг, ИМТ - с 29,3+2,4 до 26,6+2,2 кг/м2. Улучшение углеводного обмена, вероятно, связано с умеренным снижением массы тела, уменьшением продукции глюкозы печенью, возрастанием секреции инсулина и улучшением чувствительности к инсулину. В контрольной группе положительная динамика показателей липидного и углеводного обменов была менее выражена. В КГ масса тела снизилась на 2,4±1,4 кг, ИМТ с 29,8±2,1 до 27,8±1,9 кг/м2. В ходе реабилитации у больных ОГ согласно теста САН самочувствие улучшилось – на 16,7% (до лечения - 47,9+1,1 балл, после лечения 55,9+1,3 балла, p<0,05), активность на 20,1% (с 46,3+1,3 балл до 55,6+1,2 балл, p<0,05), настроение на 26,8% (с 44,3+1,3 балл до 56,3+1,1 балл,(p<0,05).

Комплексная реабилитация с применением СiРАР – терапии оказала благоприятное влияние на показатели толерантности к физической нагрузке. Мощность пороговой нагрузки возросла в ОГ с 90,8±5,2, Вт до 106,5±5,8 (р<0,05). В контрольной группе прирост мощности пороговой нагрузки составил с 90,1±6,7 Вт до 96,3±8,7 Вт (р>0,05). Более выраженный прирост мощности пороговой нагрузки у больных основной группы, вероятно, связан с большим снижением массы тела, чем в контрольной группе больных.

Таким образом, оптимизированная комплексная программа медицинской реабилитации больных ИБС после операции КШ с помощью СiРАР – терапии позволяет улучшить клинический прогноз при СОАС и повысить качество жизни у этой категории больных.

Медицинская реабилитация больных ИБС после КШ на санаторном этапе

Реабилитация больного в санаторных условиях носит комплексный характер. В ней применяются взаимосвязанные мероприятия медицинского, физического и психологического аспектов реабилитации. Особенности санаторного этапа определяются тем, что, во-первых, местные последствия и осложнения операционной травмы к этому времени практически купированы. Во-вторых, возросшие физические возможности больных позволяют значительно интенсифицировать нагрузочность физических тренировок и разнообразить их. В-третьих, резко возрастает использование физических лечебных факторов, в первую очередь естественных - курортных, а также преформированных - аппаратных. В четвертых, комфорт, эстетические условия и эмоциональное воздействие курорта, рациональная организация отдыха как фона лечения, осознание успешного хода выздоровления создают заряд оптимизма как основу психологической реабилитации в санаторных условиях.

На санаторном этапе в результате реабилитации больных ИБС после КШ в большинстве случаев купируются послеоперационные осложнения и формируется благоприятное клинико-психологическое состояние. Наряду с этим в 32,8% случаях у больных выявляются метеореакции, сопровождающиеся ухудшениями показателей центральной гемодинамики и психоэмоциональной сферы.

Медицинская реабилитация по обычно применяемой в санатории программе включала: климатодвигательный режим I, II, III, гиполипидемическую диету, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационный рубец грудины, магнитотерапию на нижние кнечности), сухие углекислые ванны, массаж шейно-грудного отдела позвоночника, медикаментозную терапию (дезагреганты, ?-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины), нитраты по показаниям.

По данным Ю.В.Мандрыкина (2003), среднее месячное значение давления воздуха в Московском регионе колеблется от 1006,0±17,86 в январе, до 994,9±11,4 мбар в октябре. Учитывая данные литературы о том, что перепады межсуточных колебаний атмосферного давления, превышающих ±8,5 мбар, способны вызывать метеопатические реакции у метеочувствительных больных нами обследовано 59 больных ИБС после КШ, у которых ранее отмечалась метеочувствительность.

С целью коррекции метеочувствительности больных нами применены импульсные баротренировки в режиме межсуточных колебаний атмосферного давления у 41 больного ИБС, поступившего на санаторный этап реабилитации на 30-40 (38,3+3,7) сутки после операции КШ. Контрольную группу составили 18 больных, не участвующих в тренировках. Все больные мужского пола в возрасте от 48 до 57 (52,4+5,4) лет. Группы были сопоставимы по возрасту, степени поражения миокарда, объему оперативного вмешательства, сопутствующим заболеваниям, характеру медикаментозного лечения.

Для лечения и профилактики метеолабильности у больных ИБС после КШ, нами применялся способ предложенный О.Я.Боксером (патент РФ N 2061452, 1996), с помощью метеобароустановки, в основе работы которой лежит искусственно вызванный перепад межсуточного атмосферного давления. Колебания давления в боксе происходят в диапазоне +10,0 мм рт. ст. Такие колебания соответствуют резким межсуточным колебаниям атмосферного давления. Время пребывания пациента в одной из двух прямо противоположных фаз (компрессия-декомпрессия) - 3 мин. Общая продолжительность процедуры - 30 мин, курс лечения - 10-15 процедур.

У большинства больных длительность метеореакций составляла от 1 до 3 дней, по степени тяжести проявлений (согласно классификации В.Ф.Овчаровой и соавт.,1974) в у 30 (50,8%) отмечались реакции легкой степени, средней у 19 (32,2%). Метеопатические реакции в форме обострения заболевания и сосудистых кризов в анамнезе и относящихся к тяжелой степени отмечены у 10 (16,9%) больных.

Клинические и объективные данные свидетельствовали, что у метеочувствительных больных в период метеореакции отмечались не только субъективное ухудшения самочувствия, но и изменения показателей центральной гемодинамики, нарушения ритма и изменения в психоэмоциональной сфере.

Применение в комплексе реабилитационных мероприятий больных, перенесших КШ, ИБТ оказало существенное воздействие на ТФН (увеличение до 105,8±3,6 Вт в ОГ и 95,4±2,3 Вт в КГ, р<0,01), объёма выполненной работы (3557,8±144,7 кгм/

мин и 3198,4±135,4 кгм/

мин, (р<0,05), показатели «двойного произведения», хронотропного и инотропного индексов указывали на уменьшение потребности миокарда в кислороде в ответ на дозируемую нагрузку баровоздействием. Снижение систолического артериального давления у больных с сопутствующей гипертонической болезнью под влиянием ИБТ произошло с 146,3±8,42 до 122,3±8,4 мм рт. ст. (р<0,05), диастолического с 91,4±3,8 до 82,2±2,8 мм рт. ст. (р<0,05), что свидетельствует о стабилизации гемодинамики и повышении переносимости физических нагрузок. По сравнению с КГ больных статистически достоверно снизилась ЧСС, уменьшилась мощность медленных волн и увеличилась мощность дыхательных волн, снизился индекс централизации и индекс напряжения Баевского.

Следует отметить, что курс ИБТ оказал благоприятное влияние и на психологическое состояние больных. Данные теста Спилбергера–Ханина свидетельствовали о снижении РТ в ОГ с 40,7±4,34 до 38,54(1,42 балла (р<0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов. При анализе суммарного показателя качества жизни пациентов ОГ выявлено его повышение с -4,4(0,75 до - 3,1±0,62 балла (р<0,001), что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия. В КГ изменения психосоматического состояния имели лишь тенденцию к улучшению.

Таким образом, комплексная программа медицинской реабилитации на санаторном этапе с применением импульсных баротренировок в режиме межсуточных колебаний атмосферного давления, у больных ИБС, перенесших КШ, способствует снижению частоты и тяжести проявлений метеореакций, улучшению клинико-психологического состояния, повышению реабилитационного эффекта, что в конечном итоге, приводит к улучшению качества жизни.

Медицинская реабилитации больных ИБС после операции КШ на амбулаторно-поликлиническом этапе

Каждый больной ИБС, перенесший КШ, после выписки из стационара нуждается в тщательном наблюдении кардиолога, под контролем которого осуществляются профилактические мероприятия, направленные на предупреждение тромбоза шунтов, прогрессирования заболевания, его обострения и развитию осложнений.

Основными аспектами реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе являются физический, психологический, медицинский и профессиональный.

Программа физических тренировок (ФТ) у больных ИБС после КШ на амбулаторно-поликлиническом этапе состояла из индивидуально подобранных занятий дозированной ходьбы и велотренировок.

Психологическая реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, имеет не меньшее значение, чем физическая. Длительно и тяжело протекающее заболевание сердца, ожидание сложной операции и само вмешательство накладывают глубокий отпечаток на психическое состояние пациентов. Для коррекции психологических нарушений нами применялись приемы рациональной психотерапии, занятия аутогенной терапии и обучение в Школе коронарных больных.

Мы приняли участие, и, результаты исследований находившихся под нашим наблюдением 40 больных после КШ вошли в Российское кооперативное исследование «Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных осложнений» (Москва, 2002г). Эффективность лечения оценивали по результатам клинического, инструментального и биохимического исследований в течение первого года наблюдения. Все больные получали стандартную медикаментозную терапию по показаниям. В комплекс реабилитационных мероприятий больных ОГ (n=25) входили занятия на велоэргометре по 30 мин 3-4 раза в неделю. Результаты исследований сравнивали с КГ (n=15) не получавших этот вид физических тренировок. Первичное обследование больных и включение в группы проводилось на 40-60 (в среднем 56+4,2) сутки после операции. Все больные мужского пола в возрасте от 32 до 65 лет (средний возраст 48,6+3,4 лет).

При применении ранних ФТ у больных в течение 1 года наблюдались достоверное снижение АД, уменьшение размеров левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия, увеличение фракции выброса, увеличение холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), снижение массы тела, частоты приступов стенокардии.

Результаты исследования свидетельствуют, что курс лечения больных с применением ФТ, по сравнению с КГ, приводил к достоверному повышению пороговой мощности с 81,4+3,3 до 142,8+3,2 Вт (p(0,05), с 81,7+4,3 до 96,6+5,5 Вт (p>0,05) и объема выполненной работы с 2397,7+84,3 до 3912,8+82,4 Кгм (p(0,05), и с 2293,3+87,8 до 3102,6+74,5 Кгм (p>0,05) в ОГ и в КГ соответственно. У больных ОГ через год было отмечено достоверное увеличение уровня ХС ЛПВП с 0,83+0,19 до 1,12±0,24 ммоль/л (p(0,05), и снижение уровня ХС ЛПНП с 3,82+0,22 до 3,23+0,24 ммоль/л (p(0,05).

ФТ оказали благоприятное воздействие и на психологический статус пациентов. В результате лечения у больных основной группы произошло достоверное уменьшение показателей по 1,2,3,7 шкалам, что свидетельствует о улучшении психологического статуса, выражающееся в уменьшении невротических расстройств и тревожности.

Данные теста Спилбергера – Ханина свидетельствовали о снижении реактивной тревожности с 44,24(1,73 до 38,54(1,44 баллов (р<0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов. В контрольной группе результаты психологического тестирования больных до и после лечения не выявили изменений психологического статуса. При анализе суммарного показателя качества жизни пациентов основной группы выявлено его повышение с - 5,3±0,56 до -2,1± 0,62 балла (р<0,001), что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия. В контрольной группе показатель качества жизни изменился с – 5,2±0,63 до –3,7±0,57 (р>0,05), что соответствует низкому качеству жизни больных.

В ОГ также достоверно уменьшились индекс массы тела (ИМТ) на 1,9% и частота приступов стенокардии на 0,9%, в КГ – 0,9% и 0,3% соответственно.

Таким образом, программа ФТ с применением велотренировок достаточно эффективна и может быть применена в условиях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения у больных, перенесших КШ, как метод вторичной профилактики ИБС.

Одним из показателей эффективности работы Школы коронарного больного является точное выполнение пациентом назначенного врачом лечебного комплекса. Так, если до обучения в Школе регулярно принимали рекомендованные препараты 89,0% пациентов, а принимали эти средства в рекомендованной дозе лишь 32,0% больных, то после обучения эти показатели возросли до 96,0% и 76,0% соответственно. Если до начала обучения выполняли советы врачей по соблюдению диеты 40,0% кардиохирургических больных, а по занятиям физическими упражнениями - 20,0%, то после обучения в Школе стали соблюдать гиполипидемическую диету 56,0% пациентов и регулярно делать физические тренировки 64,0%. В ОГ после операции к выполнению профессиональных обязанностей вернулись 20 (80,0%) больных, в контрольной – 6 (54,5%). Суммарный показатель качества жизни у работающих был лучше (– 2,7±0,4), чем у неработающих (– 3,8±0,3; р< 0,05).

Следовательно, предложенная программа обучения больных ИБС, после операции КШ, на амбулаторно-поликлиническом этапе показала свою высокую эффективность, так у большинства больных повысилась приверженность к выполнению врачебных назначений, позитивно изменился образ жизни. Полученные результаты свидетельствуют о важности использования образовательной программы в качестве самостоятельного фактора реабилитации оперированных больных.

Отдаленные результаты реабилитации больных ИБС после КШ

Под нашим наблюдением и обследовании во время повторных госпитализаций, а также путём анкетирования находилось 157 (31,9%) больных через 6 мес. после КШ, через год – 112 (22,5%), 5 лет – 98 (19,7%), 10 лет – 82 (16,5%) пациента соответственно. Специально разработанные анкеты заполнялись при опросе респондентов по телефону и во время очередных госпитализаций.

При опросе изучались продолжительность улучшения состояния пациентов после выписки, соблюдение диеты, рекомендаций по двигательной активности, приём медикаментозных средств, госпитализации по поводу обострения ИБС, толерантность к физической нагрузке, возвращение к трудовой деятельности.


загрузка...