Совершенствование диагностики и хирургического лечения ректоцеле у женщин (24.02.2009)

Автор: Дрыга Александр Васильевич

Терлон 14 – – 6 42,86 – – 10 71,43

Всего 98 3 3,06 6 6,12 2 2,04 47 47,96

Примечание: * – p < 0,05 (критерий ?2) достоверное отличие частоты рецидивов от видов шовного материала

Анализ показал, что лигатурные свищи развились почти у половины пациенток, у которых в качестве шовного материала были использованы нити «Терлон». В отдаленном периоде у всех из них и еще у 4 пациенток в сроки до 3 лет развился рецидив ректоцеле (71,43 % случаев) (r=0,68 при p<0,05).

При использовании хром – кетгута формирование лигатурных свищей не отмечено, тем не менее, несмотря на казалось бы благоприятное течение раннего послеоперационного периода у 37 из 84 пациенток (44,05%) так же развился рецидив ректоцеле (r=0,37 при p<0,05).

Оценивая влияние сочетанных с ректоцеле проктологических заболеваний нами установлено, что сочетанные с ректоцеле проктологические заболевания не являются редкостью и в группе сравнения были выявлены у 75 (76,53%) женщин. У 54 (55,10%) больных хирургическое лечение их осуществляли в 2 этапа, а у 21 (28,00%) – выполнены одномоментные операции по поводу ректоцеле и анальной патологии.

При двух этапном хирургическом лечении больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией первым этапом производили хирургическое лечение заболеваний анального канала. Вторым этапом, спустя 2-3 месяца, производили трансвагинальную переднюю леваторопластику. При этом средние суммарные сроки стационарного лечения составили 16,93 ± 0,39 дней. Средние суммарные сроки нетрудоспособности у работающих пациенток были 47,42 ± 0,63 дней.

У 21 (28,00%) женщины выполнены одномоментные операции по поводу ректоцеле и анальной патологии (геморрой, анальная трещина, свищ прямой кишки). Средний койко-день составил 9,7 ± 1,6. Средние сроки нетрудоспособности у работающих пациенток составили 28,72 ± 0,37 дней.

У всех 75 больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией ранний послеоперационный период протекал благоприятно. Однако спустя 2-3 года у 35 (46,67%) из них выявлен рецидив ректоцеле. При этом установлено, что наличие и характер сочетанной с ректоцеле анальной патологии не оказывал влияния на частоту рецидивов ректоцеле после операции. Так при изолированном ректоцеле рецидив развился у 60,00% больных, а при ректоцеле в сочетании с анальной патологией у 59,32% женщин.

Таким образом, оценивая результаты ретроспективного анализа хирургического лечения 98 больных группы сравнения в целом нами установлено, что рецидив заболевания чаще возникает у больных старше 45 лет (r>0,89 при p<0,05), а длительное (более 20 лет) течение заболевания является предрасполагающим фактором для развития рецидива (r=0,35 при p<0,05). Использование в качестве шовного материала для хирургического лечения ректоцеле хром - кетгута и синтетической нити «Терлон» не только не целесообразно, но и противопоказано. При хирургическом лечение сочетанных с ректоцеле заболеваний анального канала (геморрой, анальная трещина, свищ прямой кишки) выполнение одномоментных операций, на наш взгляд, является предпочтительным.

С целью улучшения результатов хирургического лечения больных ректоцеле необходимо было решить следующие задачи:

экспериментально обосновать выбор шовного материала для хирургического лечения ректоцеле, который бы отвечал современным требованиям и обеспечивал хорошие результаты лечения;

изучить морфо – функциональное состояние и особенности кровоснабжения леваторов в зависимости от возраста, длительности заболевания и данных дополнительных методов инструментальной диагностики;

на основе сравнительного анализа морфологического строения ректовагинальной перегородки и результатов инструментальных методов диагностики усовершенствовать методику хирургического лечения больных ректоцеле и ректоцеле в сочетании с другими проктологическими заболеваниями с учетом выраженности дистрофических изменений в мышцах, поднимающих задний проход.

Экспериментальное обоснование выбора шовного материала при хирургическом лечении ректоцеле

В последние годы на рынке медицинских изделий появился большой выбор современного шовного материала. К сожалению, в аннотациях, прилагаемых к шовному материалу нет конкретных указаний о возможности применения той или иной нити при хирургическом лечении именно ректоцеле.

С целью детального выяснения влияния свойств шовного материала на заживление послеоперационных ран нами проведены экспериментальные исследования физических и имплантационных свойств наиболее распространенных видов рассасывающегося шовного материала (хром-кетгут, «Vicryl», «Polysorb», «Maxon»). Нить «Терлон» была исключена из экспериментальных исследований.

Капиллярность. При определении капиллярных свойств нитей установлено наличие роста бактерий при посеве контрольных фрагментов (нижняя четверть) всех нитей. При бакпосеве с нижней средней, верхней средней, верхней четвертей нитей «Maxon», «Vicryl» рост отсутствовал. При бакпосеве с аналогичных фрагментов нитей «Polysorb» и хром-кетгут отмечен рост микроорганизмов. Результаты исследований позволили сделать заключение, что нити «Maxon», «Vicryl» не обладают капиллярными свойствами, тогда как «Polysorb» и хром-кетгут имеют выраженную капиллярность.

Манипуляционные свойства. Исследования показали, что значение модуля упругости нити «Maxon» при растяжении составило 2500±260 МПа, что свидетельствует о хорошей эластичности по сравнению с другими нитями. Для «Vicryl», «Polysorb», хром-кетгута данный показатель был равен 5500 ± 500 МПа; 5700 ± 460 МПа и 3800 ± 340 МПа соответственно, причем различия между ними значимы (p<0,05). Модуль упругости у нитей «Vicryl», «Polysorb» практически одинаков, а у нитей «Maxon» он меньше в 2,2 раза, что означает большую эластичность нитей «Maxon». Нить «Maxon» под действием постоянной нагрузки с течением времени вытягивается, что снижает вероятность прорезывания ткани при развитии отека. Нити «Vicryl», «Polysorb» и хром-кетгут такими свойствами практически не обладают.

Прочность нити на разрыв. Наибольшей прочностью на разрыв обладают нити «Polysorb» (среднее разрывное усилие составляет около 14,68 ± 0,37 кгс) и «Maxon» (14,15 ± 0,78 кгс). Прочность нити «Vicryl» (11,16 ± 0,26 кгс) достоверно ниже, чем «Polysorb» и «Maxon» (p<0,05). Наименьшая прочность на разрыв была у нити хром-кетгут (9,28 ± 0,42 кгс) (p<0,05).

Прочность нити на разрыв в узле. Несмотря на то, что по прочности нить хром-кетгута значительно уступает нитям «Maxon», «Polysorb» и «Vicryl», прочность нити на разрыв в узле для хром-кетгута наибольшая (среднее разрывное усилие составляет 5,87 ± 0,11 кгс) (p<0,05), что, по всей видимости, связано со значительной разницей диаметров нитей. Среди современных синтетических рассасывающихся нитей достоверно наибольшей (p<0,05) прочностью на разрыв в узле обладает нить «Maxon» (5,61 ± 0,02 кгс); несколько уступают ей по прочности нити «Vicryl» (5,08 ± 0,07 кгс) и «Polysorb» (5,07 ± 0,02 кгс).

Травмирующие свойства. Наши исследования показали, что коэффициент трения о резиновый ролик без смазки для хром-кетгута составил 0,45 ± 0,02, для «Maxon» – 0,41 ± 0,01, для «Vicryl» – 0,43 ± 0,04, для «Polysorb» – 0,47 ± 0,03 (p > 0,05). При наличии смазки (говяжий жир) коэффициент трения для нити «Maxon», имеющей гладкую поверхность, значительно уменьшается – в 2,5 раза (0,16 ± 0,01). Для нити «Polysorb» коэффициент трения снижается в меньшей степени (в 1,4 раза – 0,34 ± 0,02), а для нитей «Vicryl» (0,42 ± 0,03) и хром-кетгут №6 (0,44 ± 0,01) вообще не изменяется, причем различия достоверны (p < 0,05). Последнее объясняется тем, что сильно крученая нить «Vicryl» (то же справедливо в значительной степени и для нитей «Polysorb» и хром-кетгут), имеющая рубчатую структуру поверхности, выдавливает из-под себя смазку и рубцами врезается в поверхность резинового ролика, что фактически снижает роль смазки до нуля. Для хром-кетгута также характерно наличие дополнительных травмирующих свойств, связанных с тем, что в ушке иглы фиксирована двойная нить, а нити «Maxon», «Vicryl» и «Polysorb» снабжены атравматической иглой.

В таблице 5 представлены результаты изучения физических свойств некоторых видов современного синтетического рассасывающегося шовного материала.

Таблица 5

Результаты изучения физических свойств шовного материала (М±m)

Показатель Наименование нити

«Maxon» «Vicryl» «Polysorb» Хром-кетгут Достоверность различий (р)

1 2 3 4

Манипуляционные свойства (модуль упругости нити), МПа 2500±260 5500±500 5700±460 3800±340 p1-2 < 0,05

p1-3 < 0,05

p1-4 < 0,05

p2-3 > 0,05

p2-4 < 0,05

p3-4 < 0,05

Прочность нити на разрыв (среднее разрывное усилие), кгс 14,15±0,78 11,16±0,26 14,68±0,37 9,28±0,42 p1-2 < 0,05

p1-3 > 0,05

p1-4 < 0,05

p2-3 < 0,05

p2-4 < 0,05

p3-4 < 0,05


загрузка...