Совершенствование диагностики и хирургического лечения ректоцеле у женщин (24.02.2009)

Автор: Дрыга Александр Васильевич

Рис. 5. Схема ориентировочных обозначений

органов малого таза у женщин

МП – мочевой пузырь; М – матка; ПК – прямая кишка; АРЗ – аноректальная зона.

a – лобково-копчиковая линия; b – ано-копчиковая линия. c – глубина переднего ректоцеле. d – глубина заднего ректоцеле; ? – аноректальный угол.

Лабораторные исследования. Всем больным осуществляли исследование общих анализов крови и мочи, биохимических показателей, показателей коагуллограммы. По показаниям проводили электрокардиографию, фиброколоноскопию, фиброгастродуоденоскопию.

Морфологические исследования. Морфологическое строение ректовагинальной перегородки изучали на секционном материале Челябинского областного судебно-медицинского бюро у 8 женщин, пострадавших от черепно-мозговой травмы. Во время секции производили забор фрагмента ректовагинальной перегородки без сфинктера размером 2,0*2,0 см. Полученный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах повышающейся концентрации, заливали в парафин и изготавливали срезы толщиной 5 мкм. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином. 5 женщин были в возрасте от 17 до 28 лет – нерожавшие. При ректальном и бидигитальном исследовании ректовагинальная перегородка у них была упругой, что, на наш взгляд, указывало на отсутствие клинических проявлений ректоцеле. У 3 женщин в возрасте от 42 до 47 лет ректально во время секции определено значительное истончение ректовагинальной перегородки, что явилось основанием считать наличие этих данных проявлением ректоцеле.

Морфологические и цитохимические исследования леваторов проводили на биопсийном материале методом световой микроскопии. Для этого во время операции по поводу ректоцеле у больных производили забор биопсийного материала (фрагменты леваторов справа и слева размерами 0,5*0,5*0,5 см). Для гистологического исследования материал готовили по общепринятой методике. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, а также пикрофуксином по методу ван Гизон для выявления коллагеновых волокон, по методу Вейгерта для выявления эластических волокон, по методу Хейла-Шифф для выявления кислых и нейтральных гликозамингликанов.

Морфометрические исследования проводили на микроскопе «DMRXA» фирмы «LEICA» (Германия) с помощью программ «ДиаМорф Cito-W» (Россия), при этом в гистологических срезах оценивали:

абсолютную и относительную (в %) площадь, занимаемую коллагеновыми или эластическими волокнами;

абсолютную и относительную (в %) площадь, занимаемую сосудами в срезах;

толщину стенок сосудов.

Определение порога прямой минимальной электровозбудимости леваторов осуществляли во время операции по модифицированной нами методике (рационализаторское предложение № 28 от 24.09.2008) с использованием прибора «Циклон-03». После обнажения леваторов, тщательного гемостаза через активный электрод подавался ток возрастающего напряжения. При сокращении мышцы определялась минимальная граница электровозбудимости.

Антибиотикопрофилактику послеоперационных гнойных осложнений проводили как для колоректальных операций. Накануне операции в 22.00 энтерально больным назначали 2,0 гр. трихопола (метронидазола). В день операции – за 1,5-2 часа до операции внутримышечно вводили однократно лечебную разовую дозу антибиотика (цефазолин и др.), которую повторяли при завершении операции. В послеоперационном периоде антибиотики назначали не более чем на 72 часа. Антибиотиками выбора были цефалоспорины I-II поколения.

Оперативное лечение проводили под эндотрахеальным наркозом или региональной анестезией.

Экспериментальные исследования. Для объективной оценки качества шовного материала было проведено изучение физических свойств нитей хром-кетгут, «Maxon 1», «Vicryl 1», «Polysorb 1». Для этого в стендовых испытаниях определялись капиллярность, прочность нитей на разрыв, травмирующие свойства, эластичность.

Капиллярные свойства различных нитей изучали по методике Позднякова Б.В. с соавт. (1989). С этой целью в асептических условиях на 3 стерильные рамки размером 80х60 мм крепились стерильные исследуемые нити. Рамки в вертикальном положении помещали в чашки Петри с раствором, приготовленном по стандарту мутности из расчета 1 млн. микробных клеток на 1 мл дистиллированной воды. При этом нити своей нижней частью (на 2,0 мм) погружали в раствор. Спустя 24 часа каждую нить делили на 4 части (верхняя, средняя верхняя, средняя нижняя и нижняя четверти). С каждого из фрагментов нитей производили бакпосев в пробирки с питательной средой с последующим высевом на кровяной агар из расчета посевной дозы 0,1 мл. Оценку результатов бакпосевов производили через 24 часа. Результат оценивали по наличию или отсутствию роста микроорганизмов на кровяном агаре.

Прочность нити на разрыв и прочность нити на разрыв в узле исследовали на испытательном стенде 2055 Р-0,5. Нагрузку в момент разрыва фиксировали на электронном табло и измеряли в килограмм-силе (кгс).

Травмирующие («пилящие») свойства нити исследовали путем определения коэффициента трения нити по резиновому ролику. В процессе эксперимента была определена сила трения как по сухой поверхности резинового ролика (без смазки), так и по поверхности, покрытой говяжьим жиром.

Упругие и эластические свойства нитей определяли на специальном импровизированном стенде. Проксимальный конец нити фиксировали к вертикальной стене. Нить помещали на шероховатую поверхность валика. Деформацию нити измеряли при постоянном растягивающем усилии в 300 граммов (сила натяжения нити при завязывании хирургического узла в латексных перчатках) в течение 10 мин. Величину деформации нити определяли по шкале и измеряли в мегапаскалях (МПа).

Имплантационные свойства рассасывающегося шовного материала изучали в эксперименте на 6 беспородных собаках. По внутренней поверхности задней лапы наносили резаную рану с повреждением мышц, которую ушивали различными нитями. У всех животных раны зажили первичным натяжением. Сформировавшиеся послеоперационные рубцы иссекали, рану ушивали. Морфологические исследования мышц ушитых ран проводили для нитей хром-кетгута № 6 спустя 14, 30, 60 и 90 дней, для нитей «Maxon 1», «Vicryl 1», «Polysorb 1» спустя 30, 60 и 90 дней. Морфологические исследования образцов проводили стандартными методами. Фрагменты тканей фиксировали в формалине, обезвоживали в спиртах повышающей концентрации, заливали в парафин. Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином и по методу ван Гизон.

Эксперимент проводили с соблюдением правил гуманного обращения с животными (приложение к Приказу МЗ СССР от 12 сентября 1977 г. № 775).

Отдаленные результаты изучены у 198 (81,82%) женщин. У 157 (64,88%) пациенток отдаленные результаты изучены в сроки от 2-5 лет, у 41 (16,94%) – сроки от 6 до 13 лет после операции. Изучение отдаленных результатов проводили по разработанной анкете, в которой помимо паспортных данных регистрировали критерии излеченности пациенток, наличие жалоб, результаты объективного клинического исследования, дополнительного исследования (эхография ректовагинальной перегородки, проктография). Констатировали наличие или отсутствие рецидива заболевания.

При подготовке и проведении данной работы были задействованы лаборатории кафедры прикладной механики, динамики и прочности машин Южно-Уральского государственного университета, государственной академии ветеринарной медицины (г. Троицк Челябинской области), института лазерной хирургии (г. Челябинск), Челябинской городской клинической больницы № 1, областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн (г. Челябинск).

Статистическую обработку полученных данных проводили на PC Pentium IV с использованием программ Excel (версия 2007) и «Биостат» с расчетом критерия ?2 с поправкой Йетса и коэффициента корреляции Спирмена и критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми различия признавались при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования показали, что у 224 (92,56%) больных причиной заболевания явились травматичные роды, в том числе у 130 (49,58%) женщин роды были крупным (более 4000,0 граммов) плодом, у 53 (21,90%) пациенток роды были при ягодичном предлежании плода. У 77 (31,82%) женщин в анамнезе было двое родов, у 21 (8,67%) – трое родов. У 3 (1,24%) пациенток развитие ректоцеле и нарушение эвакуаторной функции прямой кишки связаны с травмами промежности при падении на ягодичную область. В 4 (1,65%) случаях усиление запоров и развитие ректоцеле отмечено после гистерэктомии. У 11 (4,55%) женщин связать причину ректоцеле с родами не удалось, так как родовспоможение осуществлялось через кесарево сечение.

Клиническая диагностика

Основными клиническими проявлениями ректоцеле являлись нарушения эвакуации каловых масс из прямой кишки, при этом акт дефекации становился многомоментным, затруднительным. В начале заболевания большинство женщин применяли различные слабительные средства, но спустя 3-5 лет эффект от слабительных средств снижался, и возникала необходимость в применении очистительных клизм, «ручного» пособия при дефекации, вплоть до пальцевого удаления каловых масс.

К сожалению, ректоцеле не достаточно известно широкому кругу врачей, включая хирургов и гинекологов. Большинство пациенток обращались за медицинской помощью к гастроэнтерологам, длительно обследовались и лечились, как правило, от колита. Наиболее часто ректоцеле распознавалось в поздние сроки. Так, у 185 (76,44%) женщин ректоцеле диагностировано в сроки свыше 10 лет, в том числе у 39 (16,12%) женщин в сроки от 11 до 15 лет, у 90 (37,19%) – в сроки от 16 до 20 лет и у 56 (23,14%) пациенток в сроки свыше 21 года от появления первых признаков заболевания. Анализ причин поздней диагностики ректоцеле показал, что поздняя диагностика ректоцеле связана с недостаточной проктологической настороженностью врачей общей практики и врачей женских консультаций. В частности, 82 (33,88%) женщины наблюдались и лечились по поводу хронических запоров у терапевтов и гастроэнтерологов без обследования у проктолога. 129 (53,30%) пациенток лечились у хирурга по поводу различных проктологических заболеваний, при этом проктологом обследованы не были. 87 (47,02%) пациенток ранее неоднократно были обследованы гинекологом. Кроме того, 16 (6,61%) пациенток ранее оперированы по поводу различных проктологических заболеваний (хронический геморрой, анальная трещина), при этом диагноз ректоцеле не был установлен.

Тем не менее, диагностика ректоцеле проста и наиболее результативна при обследовании женщин на гинекологическом кресле. Такое положение больных позволяет провести адекватно как вагинальное, так и ректальное обследование, а при необходимости и бимануальное, что позволяет избежать ошибки и дает возможность диагностировать сопутствующие заболевания анального канала, промежности, нижне- и средне ампулярного отделов прямой кишки. Нами при обследовании на гинекологическом кресле у всех 242 пациенток выявлено значительное выпячивание задней стенки влагалища. При пальцевом ректальном исследовании у всех больных передняя стенка прямой кишки пролабировала за пределы анального сфинктера, что клинически соответствовало III степени заболевания, при этом отмечалось расхождение леваторов, а при бидигитальном исследовании – значительное истончение ректовагинальной перегородки.

Таким образом, наши исследования показали, что причинами поздней диагностики ректоцеле у подавляющего числа пациенток были диагностические ошибки, связанные с нарушением правил обследования проктологических больных и недостаточными знаниями среди врачей вопросов диагностики ректоцеле (Табл. 2).

Таблица 2

Причины поздней диагностики ректоцеле

Причина Количество пациенток

абс. %

Неадекватное пальцевое ректальное обследование 185 76,44

Наблюдение и лечение у гастроэнтеролога без обследования у проктолога 56 23,14

Наблюдение и лечение у терапевта без обследования у проктолога 26 10,74

Наблюдение и лечение у хирурга по поводу проктологичес-

ких заболеваний без обследования у проктолога 129 53,30


загрузка...