Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния с учетом ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения (24.02.2009)

Автор: Белоусова Ольга Бенуановна

2. Сопоставить частоту и динамику основных показателей, определяющих тяжесть состояния больного в разные сроки острого периода САК на дооперационном этапе.

3. Проанализировать динамику неврологической симптоматики и показателей основных инструментальных исследований цереброваскулярной системы после операции на аневризме.

4. Изучить исходы хирургического и консервативного лечения оперированных и не оперированных больных с разорвавшимися аневризмами в ближайшие сроки после кровоизлияния и операции.

5. Провести анализ информативности различных предоперационных, интраоперационных и послеоперационных показателей и выявить наиболее прогностически значимые факторы, определяющие исход заболевания.

6. Изучить целесообразность отсрочки операции у больных после САК в зависимости от совокупности прогностически благоприятных и неблагоприятных предоперационных факторов.

7. Изучить катамнез с оценкой степени неврологических расстройств, социальной и трудовой адаптации и установить факторы, в наибольшей степени определяющие инвалидизацию больных в отдаленные сроки после САК и операции.

8. Уточнить показания и противопоказания к операции на аневризме в зависимости от сроков после кровоизлияния и совокупности клинико-инструментальных показателей в остром периоде САК.

Научная новизна.

По единому протоколу систематизированы данные клинического и инструментального дооперационного, интраоперационного и послеоперационного обследования больных с разорвавшимися аневризмами; хирургические вмешательства, выполняемые больным на разных этапах лечения; исходы лечения у оперированных и не оперированных больных.

Проведен анализ информативности различных признаков для прогнозирования исхода лечения и определены наиболее значимые факторы, влияющие на результаты хирургического вмешательства на аневризме в остром периоде САК. Установлена точность прогнозирования исхода операции в зависимости от сочетания предоперационных факторов.

Конкретизированы критерии отбора больных на операцию по выключению аневризмы в острой стадии САК, что позволило минимизировать число неблагоприятных исходов хирургического вмешательства.

Доказано, что хирургические вмешательства в ранние сроки после САК (0 – 3 сутки) и последующее послеоперационное ведение больных должны проводиться с учетом высокого риска развития ишемии, независимо от исходного состояния больного, что требует использования методов предупредительного лечения возможных осложнений в условиях мультимодального мониторинга функционального состояния цереброваскулярной системы.

Впервые изучен катамнез оперированных больных в сроки до 7 лет после операции. Полученные данные показали, что в отдаленном периоде после САК и операции уровень инвалидизации существенно снижается по сравнению с ближайшими результатами. Регрессу подвергаются в равной степени как легкие и умеренные, так и выраженные неврологические дефекты, что дает возможность 81% больных вести независимый образ жизни, а 42% больных вернуться к работе и учебе.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования были внедрены в практику основные принципы ведения больных в остром периоде САК, выработаны критерии отбора больных на операцию в соответствии с клиническими и инструментальными данными и сроками поступления после САК.

Обоснована необходимость создания системы максимально ранней клинической и инструментальной диагностики у больных с САК по месту первичной госпитализации с использованием стандартизированных критериев. Уточнен необходимый набор методов обследования, существенных для решения вопроса о показаниях и противопоказаниях к операции.

Определен набор информативных факторов, позволяющих прогнозировать исход хирургического вмешательства на аневризме на разных этапах острого периода САК.

Показана необходимость сокращения времени временного клипирования артерий в ходе хирургического вмешательства на аневризме в остром периоде САК.

Показана необходимость предупреждающего консервативного лечения основных осложнений САК и операции – ангиоспазма и отека мозга - в условиях мультимодального мониторинга состояния цереброваскулярной системы до и после операции. Показано, что при отсутствии достоверных методов лечения ангиоспазма, основным условием профилактики и лечения ишемических осложнений является поддержание адекватной перфузии мозга в сочетании с контролем отека мозга.

Обоснована необходимость и последовательность применения паллиативных хирургических вмешательств как при ведении тяжелых больных, не подлежащих хирургическому вмешательству в остром периоде САК, так и у больных, оперированных на аневризме в острой стадии.

Создана база данных для больных в острой стадии САК, позволяющая в унифицированной форме фиксировать признаки, характеризующие пред- интра- и послеоперационное состояние больного. Результаты исследования использованы при создании единого рекомендательного протокола по ведению больных в остром периоде САК для нейрохирургов РФ.

Результаты исследования применяются в повседневной практике НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. При сопоставлении результатов лечения больных по пятилетним периодам, удалось достоверно снизить послеоперационную летальность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные в остром периоде аневризматического САК представляют гетерогенную группу, различающуюся по тяжести неврологических расстройств и выраженности патологических изменений в цереброваскулярной системе. Тяжесть состояния больного зависит, главным образом, от массивности и распространенности кровоизлияния, выраженности отека мозга и ангиоспазма. У больных в сходном клиническом состоянии может наблюдаться различное сочетание и степень выраженности патологических процессов в цереброваскулярной системе. Зависимость тяжести состояния от срока после САК является вторичной и связана с выраженностью и динамикой основных повреждающих факторов.

2. Точность прогнозирования исхода операции в острой стадии САК по проанализированным предоперационным признакам в среднем составляет 60%. Определение прогностических критериев ограничено невозможностью рандомизированного исследования у данной категории больных и большим числом вариантов сочетания различных прогностически значимых признаков. Точность предоперационного прогнозирования исхода операции снижается за счет «непредсказуемости» интраоперационных осложнений и послеоперационной динамики ангиоспазма.

3. Наиболее информативными предоперационными факторами являются состояние больного по Н-Н, массивность и распространенность кровоизлияния, срок после САК и выраженность ангиоспазма по данным прямой ангиографии.

4. Среди больных I - IV стадии по Н-Н наименьший риск летального исхода операции имеют больные I –II стадии, независимо от срока операции после САК, и больные, оперированные на 15 – 30 сутки после САК, независимо от стадии по Н-Н. Наихудший прогноз имеют больные III – IV стадий при операциях на 0 – 7 сутки. Основной причиной смерти оперированных больных является отек и дислокация мозга. Основной причиной смерти не оперированных – повторный разрыв аневризмы.

5. Наиболее тяжелые больные (V стадия по Н-Н), включая больных с гемотампонадой желудочков, могут перенести операцию, однако в функциональном отношении исходы у этих больных неблагоприятны и характеризуются тяжелой инвалидизацией или выходом в вегетативное состояние.

6. Отсрочка операции при умеренном нарастающем или выраженном ангиоспазме с последующей операцией при относительной нормализации этого показателя в пределах острого периода САК приводит к значительному снижению послеоперационной летальности без повышения общей летальности. Отсрочка операции у тяжелых больных с множественными церебральными осложнениями САК не приводит к существенному улучшению послеоперационных результатов при операции в пределах острого периода.

7. При отказе от операции на аневризме у тяжелых больных необходимо использовать комплексное лечение с применением паллиативных операций и консервативной терапии, что в ряде случаев позволяет добиться стабилизации и улучшения состояния с возможностью выключения аневризмы в отдаленные сроки после САК.

8. Прогноз в отношении восстановления неврологических дефектов, развившихся после САК и операции, благоприятен, вплоть до полного регресса выраженных неврологических нарушений. Среди оперированных больных 81% выживших полностью адаптированы в повседневной жизни, 42% возвращаются к работе.

9. Требования, предъявляемые к комплексной оценке состояния больных в остром периоде САК, необходимость дифференцированного подхода к выбору метода выключения аневризмы и паллиативных нейрохирургических вмешательств, проведение консервативной терапии в условиях нейромониторинга, в том числе, с использованием инвазивных методов, обосновывают необходимость лечения больного в специализированном стационаре, располагающем перечисленными возможностями и соответствующим медицинским персоналом.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на IV Всесоюзном съезде нейрохирургов, Ленинград, 1988 год; IX Европейском конгрессе нейрохирургов, Москва 1991 год; VII Конгрессе ассоциации нейрохирургов Балтики, Вильнюс, 1997 год; VI международной конференции по церебральному вазоспазму, Сидней, 1997 год; I съезде нейрохирургов Российской Федерации, Екатеринбург; 1995 год; III cъезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002 год; Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» Москва, 2002, 2004 год; IV съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург 2006 год; Городской научно-практической Конференции по сосудистой нейрохирургии, Москва, 2007 год; Конгрессе по инсульту, Санкт-Петербург, 2007 год; Польско-Российской конференции по проблемам САК, Москва, 2008 год; на итоговых научных конференциях Института нейрохирургии в 1989, 2000, 2003 годах.

Официальная апробация диссертации состоялась 22 декабря 2008г на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейрохирургическое лечение сосудистой патологии головного мозга» ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ. Публикации включают 4 главы и раздела монографий и 9 публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на ___ страницах текста, иллюстрирована 52 рисунками, 83 таблицами, диаграммами, схемами. Работа содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы, который содержит 50 отечественных и 383 зарубежных источников, 4 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


загрузка...