Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния с учетом ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения (24.02.2009)

Автор: Белоусова Ольга Бенуановна

АГ – дигитальная субтракционная ангиография

ВВК – вынужденное временное клипирование артерий

ВД – вентрикулярный дренаж.

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ВК – временное клипирование артерий

ВМГ – внутримозговая гематома

ВПС – вентрикулоперитонелстомия

ВСА – внутренняя сонная артерия

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ВЧД – внутричерепное давление

ДТ – декомпрессивная трепанация

КТ – компьютерная томография

КТ-АГ – спиральная компьютерная ангиография

ЛД – люмбальный дренаж

ЛСК – линейная скорость кровотока

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРТ-АГ – магнитно-резонансная ангиография

НВД – наружный вентрикулярный дренаж

ОА – основная артерия

ПА – позвоночная артерия

ПВК – превентивное временное клипирование артерий

ПМА – передняя мозговая артерия

ПСА – передняя соединительная артерия

САК – субарахноидальное кровоизлияние

САП – субарахноидальное пространство

СМА – средняя мозговая артерия

ТК УЗДГ – транскраниальная ультразвуковая допплерография

ШИГ – шкала исходов Глазго

WFNS – Всемирная федерация нейрохирургических обществ

H-H – Шкала Hunt & Hess

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Хирургические вмешательства на аневризмах церебральных сосудов в остром периоде кровоизлияния оформились в отдельное направление сосудиcтой нейрохирургии около 30 лет назад, а в последнее десятилетие стали основным методом лечения этого заболевания. Обоснованием операций в остром периоде является, прежде всего, предотвращение повторных кровоизлияний, которые сопровождаются крайне высокой летальностью (Norlen G., Olivecrona H., 1953; Locksley H., 1966), а также возможность проведения интенсивной сосудистой терапии, направленной на устранение последствий кровоизлияния, сразу после выключения аневризмы. Вопрос о преимуществах и отрицательных аспектах операций в остром периоде широко обсуждался в зарубежной и отечественной литературе (Никифоров Б.М. с соавт., 1985; Лебедев В.В., Крылов В.В. 1996; Hunt W., Hess R., 1968; Drake Ch., 1968; Auer L.., 1985; Mayberg M., et al, 1994; Newton T., et al, 2004). Было проведено несколько кооперативных исследований, направленных на оценку результатов и сравнительный анализ ранних и поздних операций (Kassell N., Drake Ch., 1982; Kassell N., et al, 1990). В последние годы активно обсуждаются преимущества эндоваскулярного выключения аневризм в остром периоде САК (Molyneux F., et al, 2002, 2005; Murayama Y., 2003). Выполнено большое количество исследований по различным аспектам патофизиологии, патоморфологии, биохимии, фармакотерапии острого периода. Многие клиники добились существенного улучшения результатов хирургических вмешательств в остром периоде САК, однако до настоящего времени послеоперационная летальность и инвалидизация больных остаются существенно более высокими, чем при операциях в холодном периоде. Это заставляет продолжать исследования по совершенствованию методов хирургического и медикаментозного лечения данной категории больных и вести поиск путей, которые могли бы улучшить исходы лечения (Dorsch N., et al, 2000; Rosen D., et al, 2004; Yoshimoto Y., et. al, 2004; Mack W., et al, 2005).

Многочисленные исследования показали, что результаты хирургических вмешательств в острой стадии САК зависят от решения большого круга проблем. К ним относятся своевременная диагностика первичного САК и госпитализация больного в специализированный стационар, своевременная и максимально щадящая диагностика источника кровотечения. Важное значение имеет выбор оптимального метода хирургического вмешательства (прямая или эндоваскулярная операция), методика выполнения операции, ее анестезиологическое обеспечение. Решающую роль в исходе заболевания играет послеоперационное ведение больного. На протяжении всего периода лечения ведущей проблемой является проблема предотвращения и лечения ангиоспазма, которая до настоящего времени остается нерешенной, и других осложнений, сопровождающих САК.

Среди всех этих проблем одной из наиболее дискуссионных остается проблема показаний и противопоказаний к операции и выбор оптимальных сроков ее проведения (Auer L.., 1985; Kassell N., et al, 1990; Hernesniemi J., et al, 1993; Rosen G., et al., 2004) На протяжении многих лет основным критерием в определении показаний и противопоказаний к операции в острой стадии САК является клиническое состояние больного, определяемое по шкале Hunt & Hess или шкале WFNS. Однако, существует большая категория больных, у которых прогнозирование исхода операции согласно только этим критериям оказывается неэффективным. Это свидетельствует об актуальности проблемы и заставляет продолжать дальнейший поиск решений, направленных на совершенствование методов отбора больных на операцию

При оценке результатов хирургических вмешательств большинство исследований ограничиваются исходами в ближайшие месяцы после операции. Анализ степени инвалидизации больных и их последующей социальной адаптации представлен в ограниченном числе публикаций, а в отечественной литературе изучение отдаленных результатов у выживших больных практически отсутствует. Вместе с тем, этот анализ необходим для внесения корректив в хирургическое и медикаментозное лечение больных в остром периоде кровоизлияния из аневризмы, что послужило обоснованием для проведения катамнестических исследований.

Цель исследования

Цель работы – улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с разорвавшимися артериальными аневризмами на основе создания наиболее оптимального алгоритма их ведения в остром периоде кровоизлияния.

Задачи исследования

1. Провести анализ клинического состояния больных и данных инструментальных исследований цереброваскулярной системы при поступлении и определить наиболее значимые факторы, обусловливающие тяжесть состояния больного в остром периоде САК.


загрузка...