Факторы риска и особенности течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста (24.01.2011)

Автор: Яковлев Владимир Валерьевич

(8,2) 75 и более

(3,3) 45 и менее

(1,9) 46-60

(23,6) 61-74

(18,9) 75 и более

Неосложнен-ный 46 (4,7) 98 (10) 29 (2,9) 13 (1,3) 4 (0,4) 65 (6,7) 49 (5,0) 40 (4,1)

Осложненный 40 (4,1) 99 (10,1) 51 (5,2) 20 (2,1) 15 (1,5) 165 (16,9) 135 (13,8) 107 (10,9)

Q-ИМ 43 (4,4) 120 (12,3) 44 (4,5) 20 (4,5) 9 (0,9) 110 (11,3) 97 (9,9) 86 (8,8)

Без зубца Q 43 (4,4) 78 (7,9) 36 (3,7) 12 (1,2) 10 (1) 120 (12,3) 87 (8,9) 61 (6,3)

Передний 37 (3,8) 102 (10,5) 41 (4,2) 23 (2,4) 8 (0,8) 118 (12,1) 110 (11,3) 92 (9,4)

Задний 39 (3,9) 81 (8,3) 31 (3,2) 8 (0,8) 6 (0,6) 79 (8,1) 49 (5,0) 43 (4,4)

Боковой 7 (0,7) 8 (0,8) 3 (0,3) 1 (0,1) 5 (0,5) 19 (1,9) 9 (0,9) 5 (0,5)

Циркулярный 2 (0,2) 6 (0,6) 5 (0,5) 0 0 14 (1,4) 16 (1,6) 7 (0,7)

Другой локализации 1 (0,1) 1 (0,1) 0 0 0 0 0 0

У большей части обследованных больных был один повторный ИМ (у 66,4%), реже – два (у 18,8%), еще реже три-четыре и более ИМ. Наиболее часто повторные ИМ наблюдались у мужчин среднего, пожилого и старческого возраста в течение первых четырех лет (в течение первого года – у 28,3%, через 1-4 года – у 31,4%), реже – в более поздние сроки.

В период с 2004 по 2009 г. повторный ИМ встречался в среднем у 23,8% (от 18 до 27,6% в год) мужчин, поступивших на лечение в 442 ОВКГ.

Из наблюдаемых нами больных 33 пациента умерли в различные сроки пребывания в стационарах. Для оценки причин летальных исходов у мужчин различного возраста с первичным и повторным ИМ дополнительно были проанализированы истории болезни и протоколы вскрытий 82 пациентов, умерших от ИМ, находившихся на лечении в кардиореанимационном и инфарктном отделениях 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева (31 больной) в период с 1997 по 2008 г., в СПб ГУЗ Городской больнице №20 и больнице №28, а также в клиниках ВМедА с 2000 по 2006 г. (51 умерший). Посмертные диагнозы у умерших пациентов верифицированы при аутопсии.

Если среди больных с первичным ИМ, лечившихся в 442 ОВКГ с 2004 по 2009 г., ежегодная летальность составляла в среднем 4,5% (от 3,6 до 6,3% в год), то при повторном ИМ – в среднем 58,4% (от 26,1 до 75% в год), т.е. была в 13 раз выше.

Среди обследованных нами умерших преобладали лица пожилого и старческого возраста (75,7%) с осложненным течением повторного (60%) Q-ИМ преимущественно передней и задней локализации (54,8%). У большей части умерших старше 60 лет это был первый (у 32,1%) или второй (16,6%) повторный ИМ. Обращает на себя внимание тот факт, что в обеих возрастных группах повторный ИМ чаще развивался в течение первого года после перенесенного первичного ИМ (до 60 лет – у 9,6%, старше 60 лет – у 17,4%) либо через 1-4 года (до 60 лет – у 4,3%, старше 60 лет – у 21%).

Диагноз инфаркта миокарда устанавливался согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1981 г.) и национальным клиническим рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2009 г.) на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных в динамике (Доказательная кардиология 2008, № 1, с. 24-36). Коронароангиография выполнена 20% больных ИМ в возрасте до 60 лет и 9% - старше 60 лет в 1-й клинике (хирургии для усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова ВМедА им. С.М. Кирова.

Все больные во время госпитализации получали стандартную однотипную терапию инфаркта миокарда, которая включала в себя:

- нитропрепараты, в первые 3-4 суток комбинировались внутривенная форма в дозе 0,2-0,5 мкг/кг в час и пероральная форма в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки. В первые 48 часов препарат внутривенно вводился постоянно микроструйно;

- перорально ?-адреноблокаторы (метопролол или атенолол) в суточной дозе 100-150 мг;

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в суточной дозе: каптоприл – 50-75 мг или эналаприл – 10-20 мг;

- гиполипидемические средства получали 21% больных до 60 лет и 8% - старше 60 лет. При отсутствии противопоказаний при выписке они назначались всем больным, перенесшим ИМ;

- антиагреганты (аспирин, тромбо асс, кардиомагнил, клопидогрель);

- прямые антикоагулянты - гепарин в суточной дозе 20 тысяч ЕД подкожно, разделенной на четыре введения с интервалом в шесть часов с дальнейшим снижением дозы ко дню выписки по схеме. При отсутствии противопоказаний производилась тромболитическая терапия. Тромболитические препараты получали 24% больных ИМ в возрасте до 60 лет и 21% - старше 60 лет. В случаях развития осложнений инфаркта миокарда выполнялось их лечение;

- кардиопротективные препараты (предуктал МВ, милдронат и др.).

2. Методы исследования

При поступлении в стационар всем больным выполнялись следующие инструментальные и лабораторные исследования: эхокардиография (ЭхоКГ); электрокардиография в 12 отведениях; общее клиническое исследование крови с подсчетом числа тромбоцитов; биохимические исследования крови, включавшие исследование острофазовых показателей и кардиоспецифических ферментов, определение холестерина и его фракций, глюкозы, электролитов сыворотки крови, креатинина; коагулография; общее клиническое исследование мочи и рентгенография органов грудной клетки.

Липидограмму выполняли 202 больным с первичным и повторным ИМ в первые 48 часов от начала заболевания, другие исследования – по показаниям. Состояние липидно-холестеринового обмена оценивалось по содержанию в крови общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП и ТГ. Кроме того рассчитывали индексы атерогенности сыворотки крови – отношение ОХС/ХС ЛПВП и ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Для оценки результатов исследования пользовались нормативами Российских рекомендаций, разработанных группой экспертов секции атеросклероза ВНОК (2005, 2009 г.) и Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (2008 г.), а также нормативами, приведенными в справочнике для врачей «Клиническая лабораторная диагностика» (Медведев В.В., Волчек Ю.З., 2006).

Наряду с клинико-лабораторным обследованием при работе с больными изучались факторы риска инфаркта миокарда.

При наличии избыточной массы тела и ожирения их степень оценивали с помощью соотношения роста и массы тела по индексу Кетле (ИМТ = масса тела/рост2, кг/м2). Повышенным питанием считалось состояние при значении индекса массы тела (ИМТ) от 26,0 до 28,0; умеренным ожирением – более 28,0 (28,0-30,9); средней степени – более 31,0 (31,0-35,9); выраженным – более 36,0.

При выявлении АГ уровни артериального давления и стадии болезни оценивали по классификации ВОЗ/МОАГ (1999 г.) и по нормативам Российских национальных клинических рекомендаций, разработанных группой экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2009 г.).

Очагами хронических инфекций признавались хронические воспалительные болезни полости рта и ЛОР-органов, воспалительные заболевания внутренних органов.

Осложнения заболевания группировали в классы по ведущему синдрому поражения миокарда, лежащему в их основе. Они разделялись на осложнения, связанные с электрической нестабильностью (гемодинамически значимые нарушения ритма), сократительной недостаточностью (кардиогенный шок, отек легких, застойная сердечная недостаточность) и механической несостоятельностью (аневризмы и разрывы) миокарда. Комбинации осложнений заболевания оценивали по принадлежности их к какой-либо из групп (Ардашев В.Н., 1990).

С целью выявления значимых анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных признаков, способствующих развитию инфаркта миокарда и провоцирующих его возникновение, а также оказывающих влияние на развитие СН, осложнений, летального исхода, нами разработана формализованная история болезни. Вся собранная информация вносилась в формализованную карту, которая в последующем была реализована и трансформирована в виде распределенной базы данных на персональном компьютере (Excel 2003) и подвергнута статистическому анализу.

Формализованная история болезни состояла из 9 разделов, (представленных 227 признаками): паспортная часть (блок I - 15 признаков), жалобы (блок II – 27 признаков), анамнез (блок III – 29 признаков), факторы риска (блок IV - 34 признака), данные осмотра и физикального обследования (блок V – 20 признаков), данные лабораторных исследований (блок VI – 20 признаков), нарушения сердечного ритма (блок VII - 23 признака), данные ЭхоКГ (блок VIII - 37 признаков), осложнения (блок IX - 22 признака). Блоки II, V и IX в процессе работы заполнялись дважды – при поступлении больных и перед выпиской. В формализованную историю болезни заносили данные клинических, инструментальных и лабораторных методов обследования. Для качественных признаков, отражающих состояние больного, вводили градации. Введение градаций для качественных признаков и квантование количественных признаков производили на основе экспертной оценки.

2.1. Методы исследования сердечно-сосудистой системы

Эхокардиографическое исследование. Для изучения морфофункционального состояния сердца проводилось ультразвуковое исследование сердца на аппарате «Siemens» по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества (Sahn D. et al., 1978; Ferrari R., 2003). Все измерения проводились в трех кардиоциклах, в информационную карту вносился средний результат проведенных измерений. Исследование проводили дважды – в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания.


загрузка...