Синдром эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени. Патогенез, диагностика, лечение (23.11.2009)

Автор: Умерова Аделя Равильевна

Кроме выявленных изменений основных элементов фации, в кристаллографической картине СК обследованных больных определялось большое количество разнообразных аномальных структур. Согласно полученным данным, наиболее характерными и часто встречаемыми аномальными структурами при ХДЗП являлись листовидные структуры и различного вида трещины.

Было показано, что листовидные структуры достоверно чаще встречаются при ЦП, чем при ХГ, а трехлучевые трещины и трещины «реснички» регистрируются примерно с одинаковой частотой.

Нами впервые при обследовании больных с патологией печени были отмечены такие структурные аномалии твердой фазы СК, как трещины «фьорды» и трещины с зубчатым краем. Трещины «фьорды» являлись одним из основных морфологических нарушений фаций СК при ХДЗП, количество которых достоверно повышалось при ЦП (р < 0,05). Трещины с зубчатым краем регистрировались при ХГ в 24,6% случаев, при ЦП – в 14,2%.

Двойная фация, токсические бляшки, складки и серповидные образования, известные из литературы как маркеры СЭИ при различной патологии, у больных ХДЗП встречались довольно редко, хотя нами ожидалось присутствие этих элементов в большем количестве. По - видимому, для ХДЗП характерно образование специфических структурных элементов, отражающих процессы эндотоксикоза, имеющих отличия от описанных ранее форм. В частности, выявленное нами своеобразное аномальное растрескивание фаций СК у больных ХГ и ЦП в виде трещин «фьордов» и трещин с зубчатым краем позволяет считать данный феномен одним из характерных признаков СЭИ при поражениях печени.

Еще одним методом неинвазивной диагностики особенностей течения ЦП, развития СЭИ является метод УЗИ с допплерографическим исследованием печеночного кровотока (ПК). Ранее в нашей клинике (Б.Н.Левитан и соавт., 2000) была разработана оригинальная классификация типов ПК при ЦП, которая в настоящее время широко используется в практической медицине при оценке особенностей ПК при ЦП. Согласно данной классификации предложено выделять пять основных допплерографических типов ПК (нормокинетический тип; гиперкинетический за счет увеличения линейной скорости кровотока в воротной вене; гиперкинетический за счет увеличения диаметра воротной вены; гипокинетический и псевдонормокинетический). Подобный подход позволяет более объективно оценивать результаты УЗИ, открывает дополнительные возможности для прогнозирования течения заболевания, подбора адекватной терапии.

Проведенный нами анализ клинических особенностей ЦП, в первую очередь связанных с СЭИ, в зависимости от типа ПК позволил сделать заключение, что наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются гиперкинетический (за счет увеличения диаметра воротной вены) и псевдонормокинетический типы ПК. В этих группах доминировали больные ЦП высокой активности, декомпенсированные, класса С по Child-Pugh. Проявления СЭИ у них были выражены в максимальной степени. Благоприятными по прогнозу являются нормокинетический и гиперкинетический (за счет увеличения линейной скорости кровотока в воротной вене) типы ПК. Полученные данные позволяют рекомендовать предлагаемую классификацию допплерографических типов ПК к широкому использованию в медицинской практике для прогнозирования особенностей течения ЦП, неинвазивной диагностики проявлений заболевания, связанных, в том числе, с СЭИ. Тем самым, существенно расширяются диагностические возможности УЗИ с допплерографией при ЦП и в гепатологии в целом.

На основе анализа полученных результатов исследования клинико - лабораторных и инструментальных характеристик СЭИ нами была разработана примерная схема его этапной диагностики..

Схема этапной диагностики

синдрома эндогенной интоксикации

при хронических диффузных заболеваниях печени

I уровень (скрининг-диагностика)

1. Выявление клинических проявлений интоксикации, холестаза, печеночной энцефалопатии

2. Общий анализ крови

3. Исследование ферментов цитолиза (АлАТ, АсАТ)

4. Изучение белково-синтетической функции печени (альбумины, протромбиновый индекс)

5. Определение маркеров холестаза (билирубин, ЩФ, ГГТП)

6. Исследование уровня острофазовых белков (фибриноген, СРБ)

7. Определение концентрации ЦИК

8. Определение концентрации МСМ

II уровень (углубленная диагностика)

1. Определение концентрации желчных кислот

2. Исследование уровня Р – белков

3. Определение концентрации ФНО-?

4. Определение уровня плазменного фибронектина

5. Исследование концентрации эндотоксина, АЭА и АКА

6. Структурный анализ сыворотки крови

7. Ультразвуковая допплерография с определением типа ПК

Предложенная схема не носит окончательный характер, она может быть существенно дополнена по мере дальнейшего изучения данной проблемы. В тоже время она позволяет успешно выявлять признаки СЭИ при ХГ и ЦП как на этапе поликлиники, общетерапевтического стационара, так и в специализированных гастроэнтерологических отделениях и гепатологических центрах, прогнозировать возможный характер течения СЭИ и определять показания для проведения патогенетической терапии. Исследования I уровня могут быть выполнены на этапе поликлиники и терапевтического отделения. Тесты II уровня целесообразно внедрять в специализированных гастроэнтерологических отделениях и гепатологических центрах.

Полученные новые данные о важном значении СЭИ при ХГ и ЦП послужили основанием для обоснования эффективности включения в комплексное лечение ХДЗП некоторых методов патогенетической терапии, направленных на уменьшение проявлений эндотоксикоза.

Несомненно, одним из главных направлений лечения СЭИ, в том числе при ХДЗП, является этиотропная терапия. Однако широкое внедрение в клиническую практику новых средств лечения ХГ и ЦП, прежде всего, вирусной природы, несмотря на положительные в целом результаты, пока не позволило достигнуть ожидаемого эффекта. Противовирусные препараты наряду с их крайне высокой стоимостью и серьезными побочными эффектами, недостаточно влияют на многие патогенетические механизмы ХДЗП, незначительно улучшают качество жизни больных. В связи с этим проблема поиска дополнительных лечебных подходов при ХГ и ЦП сохраняет актуальность.

Одним из ведущих методов лечения различных заболеваний, сопровождающихся развитием СЭИ, является дискретный плазмаферез (ПФ). С целью оценки эффективности ПФ при ХДЗП этот метод применен нами в комплексной терапии 40 больных ХГ и 12 - ЦП. У всех обследованных клиническая картина заболевания характеризовалась наличием СЭИ, протекающего с выраженной слабостью, желтухой, лихорадкой, кожным зудом, диспептическими расстройствами, изменениями лабораторных маркеров синдрома.

Таблица 8

Лабораторные показатели у больных

ХДЗП до и после курса плазмафереза

Показатель До ПФ После ПФ

Билирубин (мкмоль/л) 29,1±2,8 19,9±1,6*

АлАТ (ммоль/л) 2,43±0,18 1,83±0,16*

АсАТ (ммоль/л) 1,47±0,1 1,23±0,1

Тимоловая проба (ед.) 8,47±0,68 7,1±0,5*

Общий белок (г/л) 78,16±1,0 76,38±1,1


загрузка...