Синдром эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени. Патогенез, диагностика, лечение (23.11.2009)

Автор: Умерова Аделя Равильевна

???????????ндогенных медиаторов воспаления и универсальным агентом, участвующим в реализации СЭИ, является провоспалительный цитокин ФНО-?. В литературе имеется значительный объем информации, посвященной изучению роли ФНО-? при ХГ и ЦП, однако многие аспекты проблемы остаются неясными, практически отсутствуют данные об использовании данного показателя в качестве маркера CЭИ. В связи с этим задачей исследования явилось изучение ФНО-? у больных ХГ и ЦП с клинико – лабораторными признаками СЭИ. Обследовано 73 больных ХГ и 83 – ЦП.

Концентрация ФНО-( в группе больных ХГ составила 86,41±11,50 пкг/мл, в группе ЦП - 140,35±19,37 пкг/мл, что было достоверно (р<0,05) выше, чем в норме (23,54(6,02 пкг/мл). При этом средние показатели ФНО-а при ЦП были существенно выше, по сравнению с ХГ (р<0,05). Нарастание в системном кровотоке больных ХГ и ЦП ФНО-(, по-видимому, является одной из причин прогрессирования воспалительного процесса в печени и CЭИ.

Таблица 6

Концентрация ФНО-( (пкг/мл) в зависимости от активности хронического гепатита и цирроза печени

Группы обследованных Хронический гепатит Цирроз печени

Высокая активность 114,16±18,24* 172,56±26,94*

Умеренная активность 57,9±12,4* ** 76,96±20,73* **

Контроль 23,54(6,02

*р<0,05 по сравнению с контролем; **р<0,05 между больными

высокой и умеренной активности

Была выявлена прямая зависимость концентрации ФНО-( у больных ХГ и ЦП от степени активности патологического процесса: у лиц с высокой активностью значения цитокина были существенно выше, чем при умеренной (табл.6).

Обнаружена связь показателей ФНО-( с клинико-лабораторными характеристиками синдрома мезенхимального воспаления, что отражает его эффекторную роль в иммунопатологических реакциях при ХДЗП. Высокие концентрации ФНО-( при ХГ и ЦП, согласно полученным данным, сопровождались нарастанием уровня ЦИК. Было установлено, что повышение концентрации ФНО-( в СК происходит соответственно классам тяжести по классификации Child-Pugh (рис.4).

У больных терминальным ЦП (класс С) отмечался крайне высокий уровень ФНО-( в сыворотке крови, у части больных более 500 пкг/мл. Вероятно, это связано не только с избыточной продукцией данного цитокина, но и с тем, что по мере прогрессирования заболевания происходит истощение иммунореактивности организма, а также накопление дестабилизированных форм ФНО-(, что отчасти обусловливает нарастающую эндотоксемию и вносит свой вклад в прогрессирование метаболических расстройств.

Рис.4. Концентрация ФНО-( (пкг/мл) у больных циррозом печени

в зависимости от класса тяжести по Child-Pugh

Кроме того, у больных ХДЗП с высокими концентрациями ФНО-( наблюдалась отчетливая тенденция к развитию гипоальбуминемии. Так в группах больных ХГ и ЦП с гипоальбуминемией величина ФНО-( составляла соответственно 115,25(14,75 пкг/мл и 175,52(30,92 пкг/мл, тогда, как у лиц с их нормальным содержанием в крови уровень цитокина соответственно составлял 74,76(8,33 пкг/мл и 92,97( 19,58 пкг/мл (р<0,05). В связи с этим правомочно предположить, что одной из причин гипоальбуминемии при ЦП, помимо, естественно, печеночно-клеточной недостаточности, является ингибирующее действие высоких концентраций ФНО-( на гепатоциты. При этом снижение детоксицирующего потенциала альбуминов, в свою очередь способствует усилению проявлений СЭИ. Все вышеуказанное свидетельствует, что повышение концентрации провоспалительного цитокина ФНО-( является одним из пусковых механизмов СЭИ при ХДЗП.

Учитывая полученные данные о роли ФНО-( как маркера СЭИ, представлялось важным установить его возможную связь с концентрацией сывороточных АЭА у больных ХГ и ЦП. Исследований, посвященных изучению корреляционных связей показателей ФНО-( и АЭА, в том числе при ХДЗП, в доступной литературе нам не встретилось. Установлено, что у пациентов с достоверно повышенным (>10 мкг/мл) уровнем АЭА концентрация ФНО-? составила 292,0±51,2 пкг/мл против 152,8±46,8 пкг/мл у лиц с более низким их содержанием в крови. Различия носили высокодостоверный характер, что свидетельствует о повышенном иммунном ответе на эндотоксин у больных ХДЗП с высоким уровнем провоспалительного цитокина ФНО-? как лабораторного маркера СЭИ.

Следовательно, роль ФНО-? в при ХГ и ЦП неоднозначна. С одной стороны он обладает противовирусной активностью, вызывая повреждение и элиминацию инфицированных гепатоцитов, действует синергично с интерферонами. С другой стороны, его избыточные количества, циркулирующие в крови при ХДЗП, непосредственно приводят к повреждению печени, опосредуя апоптоз гепатоцитов, стимулируя фиброгенез, усиливая и пролонгируя проявления синдрома эндогенной интоксикации. Таким образом, изучение концентрации сывороточного ФНО-? в практической медицине в комплексе с другими методами обследования, существенно расширяет возможности врача - клинициста в диагностике и прогнозировании течения патологического процесса при ХГ и ЦП, при оценке выраженности СЭИ.

Определение глубины метаболических нарушений при ХГ и ЦП, приводящих к развитию СЭИ, может осуществляться с помощью разработанного в последние годы метода клиновидной дегидратации, позволяющего изучать структурные особенности СК. Принято считать, что в норме для СК характерны фации, отличительными признаками которых являются радиально упорядоченное расположение основных морфологических элементов и отсутствие аномальных структур. При ряде заболеваний уже изучены особенности структурной организации СК и выделены ее основные типы, однако при ХДЗП подобные исследования ранее не проводились. В задачи нашего исследования входило установление основных типов структурной организации СК при ХГ и ЦП и установление их связи с СЭИ.

С помощью метода клиновидной дегидратации был проведен структурный анализ СК 57 больных ХГ и 106 - ЦП. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров.

На основе анализа полученных результатов было выделено четыре типа структурной организации СК, характерных для ХДЗП: частично радиальный, иррадиальный, циркуляторный и «трехлучевой» (рис.5 – рис 8). У больных ХГ и ЦП преобладали фации иррадиального типа, но только при ЦП этот тип становился доминирующим (табл. 7). Значительно реже при ЦП регистрировался частично радиальный тип, а циркуляторный так же, как и трехлучевой, отмечались в единичных случаях. При ХГ, наряду с иррадиальным типом, часто регистрировались фации с частично радиальным и циркуляторным типами структуропостроения (р < 0,05).

Рис. 5. Частично радиальный

тип фации СК больного Т.,

1973 г.р. Диагноз: ХГ.

Рис. 7. Циркуляторный тип

фации СК больной З.,

1963 г.р. Диагноз: ЦП.

Проведенные у больных ХГ и ЦП параллельные кристаллографические и биохимические исследования СК показали, что чем более выражены изменения ее структурной организации, тем в большей степени отличаются от нормы биохимические показатели, отражающие, в том числе, выраженность СЭИ. Таким образом, нарушения обмена веществ, возникающие из-за нарушения функционального состояния печени и накопления токсических метаболитов, выражались в формировании определенного типа фаций СК.

Таблица 7

Типы фаций сыворотки крови у больных

хроническим гепатитом и циррозом печени

Тип фации Диагноз

(n = 57) ЦП

(n = 106) Контроль

(n = 20)

абс. % абс. % абс. %

Частично радиальный 15 26,3 13 12,3 20 100

Иррадиальный 34 59,6 87 82,1 - -

Циркуляторный 8 14,1 3 2,8 - -

Трехлучевой – 0 3 2,8 - -


загрузка...