Синдром эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени. Патогенез, диагностика, лечение (23.11.2009)

Автор: Умерова Аделя Равильевна

уровень сывороточных желчных кислот при

циррозах печени различного класса тяжести по Child - Pugh

обследованных концентрация желчных кислот (мкМ/л)

Класс А Класс В Класс С

Цирроз печени (n) 65,9(19,7

(35) 115,1(22,8*

(29) 146,5(21,9*

*р<0,05 по отношению к ЦП класса А

Кроме того, обнаружена связь сывороточных ЖК со степенью тяжести ЦП по Child – Pugh (табл.2). При ЦП класса А их величина была минимальной и составила в среднем 65,9(19,7 мкМ/л, при ЦП класса В она была почти в 2 раза, а при ЦП класса С - в 2,4 раза выше, чем в первой группе. Это свидетельствует, что по мере прогрессирования функциональной недостаточности печени при ЦП от класса А до класса С, по-видимому, снижается интенсивность энтерогепатической циркуляции и клиренса ЖК, что приводит к нарастанию их концентрации в кровотоке и, в свою очередь, усиливает процессы эндотоксикоза.

Сопоставление результатов исследования показателя ЖК и общепринятых маркеров холестаза: билирубина, ЩФ, ГГТП показало, что у больных ХГ и ЦП повышение уровня сывороточных ЖК находилось в прямой корреляционной связи с данными лабораторными показателями, но опережало их по времени появления и чувствительности.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что диагностическая информативность показателя концентрации ЖК в СК больных ХГ и ЦП при раннем распознавании синдрома холестаза и его выраженности, а, следовательно, и в диагностике СЭИ высока и нередко значительно превышает таковую общепринятых лабораторных маркеров. Как правило, рост значений ЖК опережает появление изменений этих тестов. Кроме того, изучение содержания ЖК имеет также большое значение для оценки эффективности проводимой патогенетической терапии ХДЗП, направленной на преодоление холестаза и связанного с ним СЭИ.

В результате иммунного ответа на ЛПС микроорганизмов кишечного биоценоза происходит образование антител, причем универсальной нейтрализующей эндотоксины способностью обладают антитела к Re- гликолипину – антиэндотоксиновые антитела (АЭА).

Состояние антиэндотоксиновой защиты при ХГ и ЦП, и, в частности, роль антител к микробным эндотоксинам – сывороточных противомикробных антител (СПА) изучена недостаточно. Поэтому перед нами стояла задача установить клинико-диагностическое значение определения спектра и концентрации СПА как маркеров гуморального антиэндотоксинового иммунного ответа у больных ХГ и ЦП.

На первом этапе исследования были проанализированы клинико – лабораторные особенности ХГ и ЦП в зависимости от содержания в СК универсальных АЭА.

Несмотря на то, что уровень АЭА у больных ХГ и ЦП в среднем практически не отличался от нормы, было обращено внимание на вариабельность данного показателя как при ХГ (0,64-17,73 мкг/мл), так и при ЦП (2,27-35,91 мкг/мл). Повышение количества сывороточных АЭА по сравнению с нормой наблюдалось в 51,8% случаев при ХГ и 46,5% - при ЦП, снижение - в 40,2% при ХГ и 44,2% при ЦП (рис.2). Все это указывает на высокую гетерогенность больных ХГ и ЦП по состоянию антиэндотоксинового иммунного ответа.

Установлено, что у больных ХГ и ЦП содержание АЭА повышалось с нарастанием активности заболевания. Особенно это проявилось при сравнении концентрации АЭА со степенью цитолиза при ЦП. При АлАТ<0,45 ммоль/л уровень АЭА был низким и в среднем составлял 3,05(2,0 мкг/мл. При значениях АлАТ от 0,45 до 1,88 ммоль/л АЭА были, практически, в той же концентрации, что и у здоровых доноров - 8,65(0,81 мкг/мл. Наконец, при АлАТ>1,88 ммоль/л уровень АЭА составил 12,09(2,91 мкг/мл. Различия между группами носили статистически достоверный характер.

Рис. 2. Распределение больных ХГ и ЦП (% случаев)

в зависимости от уровня АЭА

В отношение ЦП большее значение, чем степень активности, имеет такой интегративный показатель, как класс тяжести заболевания по Child-Pugh. Средние значения сывороточных АЭА у больных ЦП на стадиях А и В мало отличались от таковых у здоровых лиц, составляя в среднем 8,84±1,52 мкг/мл при классе A и 8,45±1,25 мкг/мл при классе B. И лишь у пациентов с тяжелыми декомпенсированными ЦП класса С был выявлен достоверно более высокий средний уровень АЭА: 11,06(2,27 мкг/мл. Это с одной стороны указывает на сохранность иммунного ответа на микробные эндотоксины даже на далеко зашедших стадиях заболевания, а с другой, является проявлением более выраженной эндотоксинемии при ЦП класса С по Child-Pugh.

Рис. 3. Концентрация АЭА (мкг/мл) при циррозах печени

в зависимости от класса тяжести по Child-Pugh

О нарастании эндотоксикоза по мере прогрессирования и декомпенсации ЦП свидетельствуют и такие показатели, как уровень ЦИК. При ЦП класса «А» по Child-Pugh уровень ЦИК составил в среднем 13,2±1,52 у.е. (N=12,0±1,02 у.е.), при «B» - 17,2±2,25 у.е., при «C» - 29,22±2,27 у.е. При этом выявлена прямая корреляция показателей АЭА и ЦИК (r=0,487; p<0,05).

Учитывая большой разброс значений АЭА при ХГ и ЦП, было проведено сравнение клинико-лабораторных показателей в группах пациентов с минимальной (N=10) и максимальной (N=10) концентрациями АЭА. Были сформированы две группы больных ХГ, в которых уровни АЭА составляли в среднем, соответственно, 5,55(0,61 мкг/мл и 12,06(1,01 мкг/мл, и две группы больных ЦП: в первой уровень АЭА составил в среднем 2,96(0,34 мкг/мл, а во второй 18,45(2,16 мкг/мл. Различия между группами были статистически высоко достоверным (p<0,01). В первой группе больные ХГ отмечали снижение аппетита на 40,7% реже, чем во второй, диспептические расстройства – на 23,8%, боль и тяжесть в эпигастрии - на 40,7%. Аналогичная картина имелась и с другими показателями, отражающими жалобы больных ХГ: кожный зуд возникал на 11,1% реже в первой группе, желтуха - на 22,2%, геморрагический синдром – на 38%, артралгии - на 25%. Имелись различия по таким важным показателям, как альбумино-глобулиновый индекс (1,15(0,19 и 0,88(0,18), уровень фибриногена (3,28(0,94г/л и 2,63(0,66г/л), ЦИК (9,67(3,55 у.е. и 24,97(17,66 у. е.).

У больных ЦП из первой группы значительно реже по сравнению со второй встречались проявления астенического (на 29,7%) и диспептического (на 26%) синдромов, боли в эпигастрии (на 39%), хотя боли и дискомфорт в правом подреберье наблюдались с равной частотой. То же относится и к повышенной частоте носовых и десневых кровотечений (различия по частоте 32,5%). У пациентов ЦП из первой группы на 11,4% были ниже показатели цитолиза (уровень АлАТ), тимоловая проба (на 15,8%), маркеры холестаза - ЩФ (на 37%). Таким образом, при анализе течения ХДЗП у больных с «крайними» значениями АЭА можно говорить о негативном влиянии их повышенных концентраций на течение как ХГ, так и ЦП, а также об участии АЭА в некоторых звеньях патогенеза этих заболеваний.

В целом результаты исследования свидетельствуют об АЭА как о весьма негативном показателе при ХДЗП. По-видимому, имея положительное значение на ранних этапах болезни, являясь отражением адекватного иммунного ответа на возрастание в кровотоке уровня эндотоксина, в дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, сохранение повышенных концентраций АЭА имеет явно отрицательное клинико-прогностическое значение. Обнаружение повышения величины АЭА в крови при ХГ и ЦП может, с одной стороны, свидетельствовать о выраженности СЭИ, а с другой – о наличии у больного напряжения антиэндотоксинового иммунитета. В связи с этим включение в комплексное обследование больных лабораторных маркеров, отражающих выраженность эндотоксинемии - АЭА, позволяет более четко характеризовать особенности течения как ХГ, так и ЦП, обосновывать проведение соответствующей патогенетической терапии.

Далее был изучен спектр СПА у больных ХГ и ЦП (табл. 3). Было выявлено достоверное, практически двукратное, по сравнению со здоровыми лицами, повышение уровня СПА к E.coli и Protaeus в общей группе больных ХГ и ЦП. При этом содержание антител к Candida, Klebsiella, Streptococcus, Bacteroides незначительно отличалось от нормы. Все это указывает на существенную активацию противомикробного гуморального иммунитета к антигенам E.coli и Proteus spp., или, иначе, «коли - протейной ассоциации», а, следовательно, об их возможном участии в патогенезе ХДЗП. Роль других микроорганизмов представляется менее значимой.

Таблица 3

Уровни антител к важнейшим представителям

микробиоценоза в норме и при заболеваниях печени

Антитела Здоровые

(мкг/мл) ХГ

(мкг/мл) ЦП

(мкг/мл)

Protaeus 11,53±0,56 21,96±1,35* 23,81±1,44*

Candida 24,7±0,72 21,92±1,26 22,31±0,95

Klebsiella 24,9±0,88 20,32±1,11 22,43±1,15

E.coli 14,1±0,42 23,75±1,28* 24,25±0,87*

Bacteroides 14,4±0,61 17,20±0,98 17,16±0,70

Streptococcus 13,5±0,56 12,69±0,74 12,33±0,45

*p<0,05- по отношению к здоровым лицам


загрузка...