Синдром эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени. Патогенез, диагностика, лечение (23.11.2009)

Автор: Умерова Аделя Равильевна

Резюмируя все вышесказанное, можно сделать заключение, что предложенный новый подход, основанный на выделение СЭИ в качестве одного из ведущих компонентов патогенеза ХДЗП, открывает дополнительные возможности и перспективы для усовершенствования патогенетической терапии, направленной прежде всего на увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, так как включает наиболее тяжелые, нередко осложненные формы хронической патологии печени. Несомненно, нами освещены и исследованы лишь некоторые аспекты клиники, диагностики и патогенетической терапии СЭИ при ХДЗП. Дальнейшее глубокое изучение данной проблемы, раскрытие малоизученных механизмов ХГ и ЦП, связанных с СЭИ, несомненно, позволит существенно расширить возможности диагностики и эффективного лечения ХГ и ЦП.

1. У больных ХГ и ЦП закономерно выявляются клинические и лабораторные признаки синдрома эндогенной интоксикации, в большей степени выраженные при ЦП.

2. Сывороточные желчные кислоты являются ранним маркером синдромов холестаза и эндогенной интоксикации при ХГ и ЦП. Их концентрация достоверно повышена при ХГ и ЦП, связана с активностью мезенхимального воспаления и цитолиза, снижением функционального состояния печени при ЦП. Изменения показателя концентрации ЖК коррелируют с традиционными лабораторными маркерами холестаза: ЩФ, ГГТП, но опережают их по чувствительности и времени появления. Курсовое применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты способствует коррекции повышенного уровня ЖК и уменьшению признаков эндотоксикоза при ХГ и ЦП.

3. При ХГ и ЦП наблюдается значительная вариабельность показателя суммарных антиэндотоксиновых антител. Повышение количества сывороточных АЭА по сравнению с нормой обнаружено у 51,8% больных ХГ и 46,5% - ЦП, снижение - у 40,2% больных ХГ и 44,2% - ЦП. Нарастание АЭА связано с активностью ХГ и ЦП, состоянием декомпенсации при ЦП и значительно выражено у больных с высоким уровнем ЦИК и ФНО-(.

4. У больных ХГ и ЦП при исследовании большого спектра антител к эндотоксинам кишечного микробиоценоза наблюдается значительное повышение концентрации антител коли-протейной ассоциации. Рост антител к липополисахаридам E. coli был ассоциирован с клинико-лабораторными проявлениями эндогенной интоксикации, установлена прямая корреляционная связь между величиной АКА и АЭА при ХГ- 0,588 и при ЦП - 0,465. Уровень антипротейных антител не коррелирует с величиной АЭА, не связан с проявлениями эндотоксемии, и его повышение является в большей степени отражением активации антимикробного иммунного ответа.

5. У 41% больных ХГ и 64% - ЦП наблюдается достоверное уменьшение концентрации плазменного фибронектина, при этом у больных ЦП имеется снижение его опсонической активности. Гипофибронектинемия связана с высокой активностью ХГ и ЦП, нарушением белково - синтетической функции печени. Установлена обратная корреляционная зависимость концентрации ФН от величины ЦИК и АЭА. Снижение величины ФН ниже критического уровня 100 мкг/мл, наблюдавшееся в случаях максимальной выраженности синдрома эндогенной интоксикации, является крайне неблагоприятным прогностическим признаком при патологии печени. Использование в комплексной терапии ХДЗП свежезамороженной донорской плазмы способствует уменьшению дефицита ФН.

6. У больных ХГ и ЦП обнаружено повышенное содержание в сыворотке крови важных маркеров синдрома эндогенной интоксикации - регуляторных белков. Наиболее высокие титры РБ наблюдались у больных ХГ и ЦП высокой активности, ЦП класса С по Child-Pugh. Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнями РБ и ЦИК и зависимость обратного характера между концентрациями РБ и альбуминов крови, что отражает выраженность синдрома эндогенной интоксикации при ХДЗП.

7. Концентрация провоспалительного цитокина ФНО-( достоверно повышена у больных ХГ и в большей степени – ЦП. Установлена прямая связь уровня ФНО-( с активностью заболевания, выраженностью синдромов холестаза, иммунного воспаления, тяжестью ЦП по градации Чайлд-Пью. Накопление в системном кровотоке при ЦП большого количества ФНО-( приводит к нарастанию печеночно-клеточной и полиорганной недостаточности, дальнейшему прогрессированию синдрома эндогенной интоксикации.

8. Установлены основные кристаллографические особенности сыворотки крови при ХГ и ЦП по данным метода клиновидной дегидратации. Выделено 4 типа ее структурной организации при патологии печени: частично радиальный, иррадиальный, циркуляторный и «трехлучевой». У больных ХГ и ЦП преобладали фации иррадиального типа, количество которых было значительно выше при ЦП. Частично радиальный тип при ЦП регистрировался редко, а циркуляторный и трехлучевой, отмечались в единичных случаях. При ХГ чаще наблюдались фации с частично радиальным и циркуляторным типами структуропостроения. Впервые описанное аномальное растрескивание фаций СК у больных ХГ и ЦП в виде трещин «фьордов» и трещин с зубчатым краем является одним из признаков синдрома эндогенной интоксикации при поражениях печени.

9. Метод дискретного плазмафереза является эффективным средством патогенетической терапии больных ХГ и ЦП с признаками синдрома эндогенной интоксикации. После курса ПФ наблюдалось достоверное улучшение клинического состояния больных, положительная динамика большого комплекса лабораторных показателей, отражающих проявления эндотоксикоза, в том числе концентрации молекул средней массы, ФНО-(, ЦИК, сывороточных желчных кислот.

Практические рекомендации

1. Разработанные по результатам проведённого клинического и лабораторного обследования больных хроническими диффузными заболеваниями печени диагностические критерии синдрома эндогенной интоксикации имеют важное практическое значение. Их применение в клинической практике позволяет значительно улучшить качество диагностики и лечения больных ХГ и ЦП.

2. Использованный в работе комплекс клинических и лабораторных методов диагностики синдрома эндогенной интоксикации, включающий детальную оценку клинических параметров, общелабораторных и специальных методов исследования, представленный в виде «Схемы этапной диагностики синдрома эндогенной интоксикации при хронических диффузных заболеваниях печени», может успешно применяться в амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебных учреждениях для оценки особенностей течения ХГ и ЦП, связанных с развитием эндотоксикоза, прогноза заболевания, эффективности лечения. Исследования I уровня рекомендуется выполнять на этапе поликлиники и терапевтического отделения, тесты II уровня целесообразно внедрять в специализированных гастроэнтерологических отделениях и гепатологических центрах.

3. Изучение маркеров ряда состояний, связанных с синдромом эндогенной интоксикации, открывает дополнительные возможности для обоснования патогенетической терапии ХГ и ЦП, направленной на уменьшение проявлений эндотоксикоза, и проведения контроля ее эффективности.

4. Основой лечебной тактики при синдроме эндогенной интоксикации у больных ХДЗП является консервативная (стандартная) патогенетическая терапия, включающая препараты урсодезоксихолевой кислоты, лактулозы, а также использование по показаниям метода экстракорпоральной гемокоррекции - дискретного плазмафереза и свежезамороженной донорской плазмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Умерова А.Р. Спектр сывороточных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Л.Е.Кулыгина, А.В.Дедов /Материалы 2 научно-практ. конф. «Лекарство и здоровье человека». Астрахань.- 2003.-С.8

Умерова А.Р. Содержание сывороточных антигликолипидных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Л.Е.Кулыгина, А.В.Дедов / Материалы 2 научно-практ. конф. «Лекарство и здоровье человека». Астрахань.- 2003.-С.67-68

Умерова А.Р. Сывороточные противомикробные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Л.Е.Кулыгина, А.В.Дедов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2003.-№5.-С.55

Умерова А.Р. Антифосфолипидные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, А.В.Дедов, Л.Е.Кулыгина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.2004.-№1-С.59

Умерова А.Р. Содержание сывороточных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваний печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина, А.В.Дедов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии – 2004.-№1.-С.74

Умерова А.Р. Значение сывороточных антигликолипидных противомикробных антител при хронических гепатитах и циррозах печени / А.Р. Умерова, Б.Н.Левитан, Л.Е. Кулыгина, А.В.Дедов // Южно - Российский медицинский журнал.– 2004. -№3.-С.68

Умерова А.Р. Cодержание антиэндотоксиновых антител и антител к E.coli при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Дедов, Л.Е. Кулыгина // Росс. журн. гастр., гепатол., колопроктол., 2004,. №5, прил. 23.-с.84

Умерова А.Р. Антитела к кишечной палочке при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Дедов, Л.Е. Кулыгина // Гастроэнтерология С.-Петербурга.- 2004.-№2-3.-С.78.-С.66.

Умерова А.Р. Сывороточное антигликолипидные противомикробные антитела при хроническом гепатите В / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина, А.В.Дедов / Матер. научно-практ. конф. Вирусный гепатит В – диагностика лечения и профилактика. -М.-2004.-С.7

Умерова А.Р. Содержание сывороточных антиэндотоксиновых антител в норме, при хронических диффузных заболеваниях печени и некоторых формах патологии желудочно-кишечного тракта / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина, А.В.Дедов / Материалы 3 научно-практ. конф. «Лекарство и здоровье человека». Астрахань.- 2004.-С.39-41

Умерова А.Р. Антифосфолипидные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, А.В.Дедов, Л.Е. Кулыгина // Гепатология.-2004.-№1.-С.54

Умерова А.Р. Сывороточные противомикробные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина // Новые горизонты гастроэнтерологии: Материалы выездного пленума НОГР. - Новосибирск, Москва, 2004. - С. 187-188.

Умерова А.Р. Синдром эндотоксемии и содержание сывороточных антиэндотоксиновых антител при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина // Естественные науки. Астрахань,2005, №10.,с.63-69

Умерова А.Р. Показатели сенсибилизации к коли-протейной ассоциации и некоторые клинические особенности ХДЗП / А.В.Дедов, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина, Б.Н.Левитан // Труды АГМА, 2005, т.31, с.106- 109.

Умерова А.Р. Антифосфолипидные антитела при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, Л.Е. Кулыгина // Гастроэнтерология С.-Петербурга.- 2005.-№1-2.-С.74-75.

Умерова А.Р. Фактор некроза опухолей альфа и антиэндотоксиновые антитела при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, А.В.Астахин // Росс. журн. гастр., гепатол., колопрокт.- 2005, .№1, прил. 24.-C.66

Умерова А.Р. Цитокины и некоторые показатели антимикробного и антиэндотоксинового гуморального иммунитета при ХДЗП / А.Р. Умерова, Б.Н Левитан, А.В.Дедов, Г.Б Левитан // Известия Высш. уч. завед. Северо-Кавказ. регион. Естественные науки. Спецвыпуск, 2006.- C.77-78

Умерова А.Р. Содержание неферментных катионных белков и альфа-нафтилацетатэстеразы в гранулоцитах больных ХГ и ЦП различного возраста / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Ю.В. Кондрашова // Росс. журн.гастр. гепатол., колопроктол., 2006,.№1, прил. 27.-C.9

Умерова А.Р. Фактор некроза опухолей альфа, антимикробные и суммарные антиэндотоксиновые антитела при ХГ и ЦП / Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, А.Р. Умерова, А.Б. Бисвас // Гастроэнтерология С.-Петербурга.- 2006.-№1-2.-С.83-84

Умерова А.Р. Содержание лизосомальных факторов в нейтрофилах больных ХДЗП различного возраста / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Ю.В. Кондрашова, А.В.Дедов / Труды АГМА, 2006, т.33.- C.218-220

Umerova A. Tumor necrosis factor-alpha, antimicrobial and antiendotoxin antibodies in chronic hepatitis and liver cirrhosis viral origin / B.Levitan, A.Umerova, G.Levitan / Falk Symposium 157: Chronic Hepatitis:Metabolic, Cholestatic, Viral and Autoimmune.-October 10-11, 2006.- Frieburg (Germany)

Умерова А.Р. Структурные особенности сыворотки крови при ХДЗП / Б.Н.Левитан, Д.М.Абжалилова, А.К. Аюпова., А.Р. Умерова, Н.Н. Ларина // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. –2007. –Т.17–N1.-Прил.29 –С.83

Умерова А.Р. Антитела к эндотоксину E.Coli и некоторые клинико-лабораторные особенности ХДЗП / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Г.Б. Левитан, О.С. Екимова, М. Хок // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. –2007. –Т.17–N1.-Прил.№29 –С.84


загрузка...