Внутренняя грудная артерия в хирургическом лечении ишемической болезни сердца  (варианты и тактика использования, результаты) (23.11.2009)

Автор: Цыгельников Станислав Анатольевич

in situ n=23

ВГА от аорты

Аутовена

Стеноз дистального анастомоза

2 (0,8%)

5 (4,6%)?

16 (7,7%)*

Стеноз КА дистальнее анастомоза

7 (2,8%)

4 (3,7%)

10 (4,8%)

Стеноз проксимального

анастомоза

2 (1,8%)

String-sing

2 (0,8%)

Стеноз тела шунта

1 (0,9%)

крупная боковая ветвь с обкрадыванием

3 (1,2%)

Перегиб шунта в месте анастомоза “бок в бок”

1 (0,4%)

15 (6%)?

12 (11%)?

27 (13%)

*- стенозы дистальных анастомозов чаще встречались в венозных шунтах, чем в ВГА in situ (р=0,0006); ?- стенозы дистальных анастомозов чаще отмечались в свободных ВГА с проксимальным анастомозом на аорте, чем в ВГА in situ (p=0,028), ?–изменения в ВГА in situ встречались реже, чем в венозных шунтах (р=0,016) и в ВГА с проксимальным анастомозом на аорте (р=0,049); ?–частота изменений во ВГА с проксимальным анастомозом на аорте не отличалась от таковой для венозных шунтов (р=0,82)

При этом изменения в ВГА in situ наблюдали достоверно реже, нежели в венозных шунтах 6% против 13% (р=0,016). Внутренняя грудная артерия in situ в этом отношении также превосходила ВГА с проксимальным анастомозом на аорте (6% против 11%) (р=0,049). В артериальных и венозных шунтах с проксимальным анастомозом на аорте частота выявленных изменений была сопоставима: 11% и 13% случаев (р=0,82). Стенозы дистальных анастомозов венозных шунтов выявлены в 16 (7,7%) случаях, а в ВГА in situ в 2 (0,8%) (р=0,0006). Стенозы дистальных анастомозов венозных шунтов и ВГА от аорты выявлены в 4,6% и 7,7% случаев соответственно (р=0,35). Стенозы коронарных артерий дистальнее анастомозов наблюдали примерно с одинаковой частотой независимо от типа трансплантата. Так, стенозы коронарных артерий дистальнее анастомоза с левой ВГА in situ были выявлены в 2,4% случаев, с ВГА с проксимальным анастомозом на аорте – в 3,7%, веной - в 4,8%.

Изменениями характерными для ВГА in situ оказались:

- диффузная редукция размеров артерии “string-sing” (4 случая);

- обкрадывание кровотока по ВГА, за счет не перевязанной в проксимальном отделе крупной боковой ветви (3 случая);

- перегиб (сужение) ВГА в области анастомоза “бок в бок” с минимальным заполнением дистального сегмента шунта (1 случай).

Стенозы дистальных анастомозов артериальных шунтов чаще наблюдали при использовании их в аортокоронарной позиции 5 (4,6%), чем in situ 2 (0,8%) (p=0,028). Использование ВГА от аорты не позволяет затягивать нить шва анастомоза на восстановленном кровотоке по шунту, что может быть одной из причин большей частоты сужений дистальных анастомозов в этих случаях, по сравнению с шунтами на “ножке”. Стеноз коронарной артерии дистальнее анастомоза как с артериальными, так и венозными трансплантатами в 8 (40%) случаях из 20 наблюдали при шунтировании окклюзированных коронарных артерий. С нашей точки зрения, это было обусловлено недостаточностью данных коронароангиографии о состоянии коронарной артерии перед операцией, поскольку коллатеральное контрастирование окклюзированных сосудов не всегда давало достаточную информацию об их состоянии. Поэтому не всегда удавалось выбрать оптимальное место для наложения дистального анастомоза. В 10 случаях стенозы коронарных артерий дистальнее анастомоза были обусловлены диффузным поражением, что создавало технические трудности (невозможно обойти все стенозы, располагающиеся дистально).

Оценка функционального состояния шунтов в зависимости от исходной степени стеноза и диаметра коронарных артерий

Проведена сравнительная оценка состояния шунтов из левой ВГА in situ с одним дистальным анастомозом в зависимости от степени стеноза целевой коронарной артерии. Для этого шунты (ВГА) были разделены на три группы в зависимости от исходной степени сужения целевой коронарной артерии. Внутренние грудные артерии, которыми шунтировали коронарные артерии, стенозированные более чем на 75%, были включены в 1 группу. Вторую и третью группу составили шунты к коронарным артериям, суженным от 60 до 75% и от 50 до 60% соответственно. Кроме того, при контрольной коронарографии и шунтографии оценивали характер контрастирования коронарной артерии.

Было выделено 3 варианта контрастирования шунтированной коронарной артерии:

1. Доминирующий нативный кровоток - когда дистальный отдел КА хорошо контрастировался только при введении контраста в коронарную артерию (в части случаев с ретроградным забросом контраста в шунт);

2. Сбалансированный кровоток - дистальная часть КА слабо контрастировалась как при введении контрастного вещества в шунт, так и в коронарную артерию.

3. Доминирующий кровоток по шунту - контрастирование дистальной части КА осуществлялось только при введении контрастного вещества в шунт.

Проксимальный и дистальный диаметр ЛВГА in situ (2,5±0,9 и 1,5±0,5 мм) в 3 группе были достоверно меньше, чем в группе 1 и 2, где они составили (3,1±0,6 и 2,6±0,6) и (2,9±0,6 и 2,4±0,5 мм) соответственно (табл. 29). В то же время проксимальный и дистальный диаметр ВГА достоверно не отличался в группах 1 и 2. В группе 3 наблюдался заброс контраста в шунт до средней и проксимальной порции.

Таблица 29.


загрузка...