Лучевая диагностика разрывов, расслоений и ранений аорты (23.11.2009)

Автор: Прозоров Сергей Анатольевич

82,9%; 86,3%

90,1% АГ

21,2% АГ

17,5% УЗИ

44,9%; 56,3%

Таким образом, КТ способна лучше всего решать почти все диагностические задачи, несколько уступая АГ по выявлению вовлечения в АБОА ветвей брюшной аорты. УЗИ - ценный скрининговый метод при обследовании тяжелых больных в условиях приемного и реанимационного отделений. Обследование больных с разрывом АБОА целесообразно начинать с УЗИ, далее выполнять КТ и только в случаях затруднения в диагностике вовлечения в АБОА ветвей аорты, выявления сопутствующих стенозирующих и окклюзирующих поражений сосудов, влияющих на тактику операции или подозрении на аорто-кавальную фистулу необходимо выполнять ангиографию.

Рассмотрены результаты лучевой диагностики 25 больных, у которых в различные сроки (от 22 дней до 18 лет) после операций на брюшном отделе аорты, стентирования АБОА возникли осложнения: 1. ложные аневризмы (ЛА) проксимальных анастомозов с аортой без разрыва (9 пациентов), с разрывом (10 больных); 2. несостоятельность лигированиия аорты после подключично-бедренного шунтирования (2 пациента); 3. разрывы АБОА после стентирования (2 больных) и неэффективное стентирование АБОА (2 пациента).

УЗИ проведено 8 больным с разрывами ЛА, разрывы обнаружены в 2 случаях. При КТ разрывы ЛА выявлены только в 2 наблюдениях из 5. При АГ разрывы обнаружены у 2 больных из 7.

Наблюдалось 5 больных с вторичными аорто-кишечными свищами: 4 с аорто-дуоденальными, 1 с аорто-толстокишечным (с сигмовидной кишкой).

Всем больным было выполнены УЗИ, 3 – КТ и 2 АГ. Ни при УЗИ, ни при КТ соустья выявить не удалось. Только в 1 случае при АГ определялась экстравазация контрастного препарата.

Двум больным по поводу АБОА произвели лигирование аорты над аневризмой и бифуркационное подключично-бедренное или подключично-подвздошное протезирование синтетическим протезом.

У одного больного все три метода показали, что происходило заполнение аневризмы через коллатерали и сохранилась опасность разрыва аневризмы.

У второго больного произошел разрыв АБОА с формированием первичного аорто-дуоденального соустья. Во время операции дефект 12-перстной кишки был ушит. В дальнейшем возникло желудочно-кишечное кровотечение. При контрольной АГ выявлена ложная аневризма с поступлением крови в кишку.

Двое больных поступили в институт с клиникой разрыва АБОА через 4 года и 7 лет после эндопротезирования, выполненного в другом лечебном учреждении.

У первого больного при УЗИ на фоне реанимационных мероприятий успели только определить отсутствие эхопризнаков свободной жидкости в грудной и брюшной полости. У второго пациента при УЗИ обнаружили разрыв с парааортальной гематомой, а при АГ визуализирован выход контрастного вещества за пределы стент-графта.

Двум больным имплантировали сетчатые стенты без покрытия, в одном случае имплантация стента дополнена эмболизацией полости аневризмы спиралями. Контрольные исследования показали, что использование стентов без покрытия не достигло поставленной цели, больные были оперированы.

Таким образом, после реконструктивных операций возможны различные осложнения: несостоятельность анастомоза с формированием ложной аневризмы с последующим разрывом, возникновение аорто-кишечных свищей. После стентирования также возможны осложнения, прежде всего протекание (endoleak). Возникновение таких осложнений возможно как в раннем послеоперационном периоде, так и через много лет после операций и стентирования. Поэтому пациентам после операций и стентирования показано обследование неинвазивными методами лучевой диагностики в сроки 1,3,6,12 месяцев после вмешательства и далее ежегодно. Выявление и точная локализация вторичных аорто-кишечных свищей возможна при АГ, но только в момент кровотечения.

Лучевая диагностика множественных аневризм аорты

При наличии у обследованных больных нескольких аневризм аорты часть аспектов лучевой диагностики (полнота обследования, выявление всех аневризм на разных уровнях) рассмотрены отдельно.

Множественные аневризмы аорты были у 75 пациентов: у 32 без разрыва (42,7%) и у 43 человек с разрывом (57,3%). У 68 больных одновременно имелись несколько аневризм аорты на разных уровнях, а у 7 пациентов наблюдалось последовательное развитие аневризм: сначала больных обследовали и оперировали по поводу одной аневризмы аорты, а через несколько лет выявляли вторую аневризму.

В группе из 68 больных наблюдались 6 человек с разрывом АГОА, 28 пациентов с разрывом АБОА, 1 с разрывом АГОА и АБОА, 4 с расслоением стенки аорты. Сочетание аневризм было следующим: 1-2 АГОА + АБОА - 37 больных; 2 и более АГОА – 2; АГОА +АБОА + расслаивающая аневризма – 2; расслаивающая аневризма + АБОА - 6; торакоабдоминальная аневризма +АБОА - 4; 2 и более АБОА - 6; 2 АБОА в виде «песочных часов» - 11 пациентов. У 15 из 68 пациентов (22,1%) было более двух аневризм аорты на разных уровнях.

УЗ исследования выполнены 64 пациентам, более 1 аневризмы обнаружено только у 17 больных (25%). КТ проведено 39 больным, у 27 выявлено более 1 аневризмы аорты (69,2%). АГ выполнена 42 больным, в 33 случаях (78,6%) обнаружили более одной аневризмы аорты. Не выявлено при УЗИ 7 случаев разрывов и расслоений, при КТ - 3, при АГ - 10.

Обследованы 7 пациентов, у которых возникновение аневризм аорты на разных уровнях произошло в сроки от 1 года до 13 лет после первой операции на аорте. У 4 из 7 больных возникли разрывы аневризм или расслоение стенки аорты, выявлены при исследованиях.

Таким образом, у 8,7% больных существовали множественные аневризмы аорты. При изучении этиологии аневризм аорты в данном исследовании показано, что абсолютное большинство больных (98,3%) имели атеросклеротическое поражение сосудистого русла. Атеросклероз – системное заболевание, а обследование зачастую не носило системный характер.

В случае обнаружения при обследовании больного хотя бы одним методом лучевой диагностики аневризмы аорты показано (если позволяет состояние больного) обследование аорты на всем протяжении. Должно действовать правило: системное обследование при системном заболевании. Этому может помешать только тяжесть состояния больных при разрывах аневризм. В остальных случаях тактика частичного обследования является ошибочной. Больные после операций на аорте, должны находиться под наблюдением с периодическим исследованием аорты неинвазивными методами диагностики.

Лучевая диагностика травмы и посттравматических аневризм аорты

Проанализированы результаты исследований 26 больных с травмой и подозрением на травму аорты.

УЗ исследования выполнены 21 пациенту (в том числе 2 - ЧПЭХОКГ); КТ – 11 (2 – с болюсным контрастным усилением), АГ - 13 больным.

При АГ все выявленные признаки (расширение просвета, контрастирование дополнительной полости, дополнительная линейная структура в аорте и раздельное контрастирование просветов аорты) четко указывали на патологию аорты. При АГ патология выявлена у всех 13 пострадавших. В 2 случаях визуализирован основной дефект, а продолжение повреждения меньшей глубины (на брахиоцефальный ствол в 1 наблюдении и на дугу аорты в другом) выявить не удалось.

При УЗИ и КТ на патологию аорты указывало расширение диаметра аорты, а вот оценить однозначно выявленное дополнительное образование рядом с аортой (парааортальная гематома или разрыв стенки аорты с образованием ложной аневризмы) удавалось не всегда.

При УЗИ патология аорты обнаружена у 8 наблюдениях из 21. Главной причиной этого явилось то, что больные поступали с неясной клинической картиной, поэтому основное внимание уделялось осмотру органов брюшной полости, выявлению свободной жидкости в брюшной и грудной полости т.д. Не учитывалась возможность редких видов травмы. ЧПЭХОКГ провели 2 больным, но разрывы обнаружить не удалось.

При КТ патологические изменения в области аорты выявлены во всех наблюдениях, но в 6 случаях они оценены как парааортальные гематомы без четкого вывода о разрыве стенки аорты.

У 4 больных возникло расслоение стенки аорты. При УЗИ расслоение не выявлено ни в одном случае. При КТ у 2 больных с отслойкой интимы и последующим расслоением получены ложноотрицательные результаты (исследования без контрастного усиления). АГ выполнили 3 больным с расслоением, выявлено у всех троих.

При УЗИ и КТ у 1 больного с разрывом посттравматической аневризмы этот разрыв был обнаружен, а при АГ - нет.

При УЗИ оценка размеров осуществлена у 7 из 8 пациентов, при АГ в 6 наблюдениях, при КТ в 11 исследованиях. Максимальные размеры ложной аневризмы составили 74х60х70 мм и расширение аорты 53х66 мм протяженностью 136 мм. Результаты КТ оказалось возможным сравнить с данными УЗИ у 7 и АГ у 5 пациентов. Разница в измерениях при КТ и УЗИ до 5 мм была в 4 случаях из 7 (57,1%), при КТ и АГ в 3 наблюдениях из 5 (60%). В остальных случаях измерения различались больше.

У всех больных в ходе исследований (кроме одного первоначального УЗ исследования) точно определена локализация ложных аневризм, разрывов, соотношение с ветвями аорты. Но только при АГ у 2 больных было отмечено сужение артерий после перенесенной травмы, при КТ и УЗИ этой информации не получено.

Одной пострадавшей с разрывом аорты в области перешейка после диагностических исследований успешно имплантировали стент-графт. Подбор стент-графта осуществлен на основании измерений по ангиограммам и КТ-сканам.

У 4 больных, хотя диагноз травмы аорты и был отвергнут, результаты исследований оказались неоднозначными. В одном случае обследование больного, сбитого автомашиной, выявило аневризму грудного отдела аорты, что явилось случайной находкой. В 3 наблюдениях при КТ отмечено наличие гематомы средостения, источник возникновения которых не удалось установить. У таких пострадавших целесообразны повторные неинвазивные исследования для того, чтобы не пропустить «малые» повреждения аорты.

Ситуация с диагностикой травмы аорты обстоит иначе, чем с диагностикой нетравматических разрывов аневризм и расслоений аорты. КТ является хорошим скрининговым исследованием для исключения повреждения аорты ввиду почти полного отсутствия ложноотрицательных результатов, но требуется проведение АГ из-за низкого уровня истинноположительных результатов. В нашем исследовании при КТ в 6 случаях из 11 (54,5%) была выявлена парааортальная гематома, но не удалось сделать четкого вывода о травме аорты. В случаях, если на основании анализа механизма травмы, данных рентгенографии грудной клетки, клинического осмотра пострадавших возникает подозрение на травму аорты, надо сразу выполнять ангиографическое исследование.

Таким образом, на основании проведенного анализа на большом клиническом материале изучена эффективность ангиографии, ультразвуковых исследований и рентгеновской компьютерной томографии по выявлении разрывов аневризм, расслоений и ранений аорты, выявлены преимущества и недостатки методов лучевой диагностики, изучены причины ограничений каждого метода, определена последовательность диагностических исследований, разработаны и обоснованы алгоритмы лучевой диагностики при неотложных заболеваниях и повреждениях аорты. Проведенные исследования позволили повысить эффективность выявления разрывов аневризм, расслоений и ранений аорты; разработанные алгоритмы создают возможность оптимизации диагностического процесса, сокращения времени диагностического поиска и, как следствие, повышают возможность своевременного выполнения хирургических вмешательств.


загрузка...