Методические подходы торакоскопической хирургии фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца (экспериментальное исследование) (23.11.2009)

Автор: Махалдиани Зураб Борисович

Операции I и II группы проводились из билатеральной 4-х портовой торакоскопии. На I этапе I порт для оптики располагался в III м/р, II порт для инструмента - в IV м/р, III порт для инструмента - в V м/р, IV порт - для турникетной тесьмы - в IV м/р (Рис. 1).

Рисунок № 1 - схема расположения портов при выполнении операций I и II группы. Правосторонняя торакоскопия: I - первый порт (III м/р) для оптики, II - второй порт (IV м/р), III - третий порт (V м/р), IV - четвертый порт (IV м/р) для турникетной тесьмы. Левосторонняя торакоскопия: 1 - первый порт (V м/р) для оптики, 2 - второй порт (IV м/р), 3 - третий порт (III м/р), 4 - четвертый порт (IV м/р).

На II и III этапе I порт для оптики располагался в V м/р, II порт для инструмента - в IV м/р, III порт - в III м/р, IV порт - в IV м/р (Рис. 1).

Операции III группы проводились из 3-х портовой правосторонней и 4-х портовой левосторонней торакоскопии. На I этапе операции I порт для оптики располагался в III м/р, II порт для диссектора - в IV м/р, III порт для УЗ инструмента - в V м/р справа (Рис. 2).

На II и III этапе операции I порт располагался между мечевидным отростком и левым подреберьем, II порт - в V м/р, III порт - в IV м/р, IV порт - в III м/р слева (Рис. 3).

На IV этапе операции I порт располагался в V м/р, II порт - в IV м/р, III порт - в III м/р слева (Рис. 4). На V этапе операции проводилась переднелатеральная мини-торакотомия в 4 м/р слева (Рис. 5).

Рисунок № 2 - схема расположения портов при выполнении I этапа операции - мобилизации ПВГА из 3-х портовой правосторонней торакоскопии: 1 - первый порт (III м/р) для оптики, 2 - второй порт (IV м/р), 3 - третий порт (V м/р).

Рисунок № 3 - схема расположения портов при выполнении II этапа операции - ТМЛР, а также при выполнении III этапа операции - введении в миокард ЛЖ плацебо СтвКл из 4-х портовой левосторонней торакоскопии: 1 - первый порт (между мечевидным отростком и левым подреберьем), 2 - второй порт (V м/р), 3 - третий порт (IV м/р), 4 - четвертый порт (III м/р).

Рисунок № 4 - схема расположения портов при выполнении IV этапа операции - мобилизации ЛВГА из 3-х портовой левосторонней торакоскопии: 1 - первый порт (V м/р) для оптики, 2 - второй порт (IV м/р), 3 - третий порт (III м/р).

Рисунок № 5 - схема расположения мини-торакотомии слева при выполнении V этапа операции - визуальном маммарно-коронарном шунтировании: 1 - ПВГА, 2 - ПМЖВ, 3 - ЛВГА, 4 - мини-торакотомия (длина - 5 см), 5 - ДВ.

Торакоскопическая аблация коллектора ЛВ в сочетании с резекцией ушка ЛП.

Операции начинались из правосторонней торакоскопии, при этом осуществлялась: аблация правой половины верхней стенки коллектора ЛВ, правой боковой стенки коллектора ЛВ и правой половины нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

УЗА верхней стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

С помощью лигатурной эндопетли ушко правого предсердия (ПП) несколько смещалось в каудальном направлении, освобождая вход в поперечный синус перикарда справа над верхней полой веной (ВПВ). В поперечном синусе от сердца магистральные сосуды отводились с помощью тампонодержателя. УЗ электрод располагался по линии АВК в средней части верхней стенки коллектора ЛВ, после чего проводилась УЗА в течение 1-2 сек. Затем УЗ электрод переставлялся латеральнее на 3-4мм и УЗА повторялась. Для создания линейной УЗА шарик электрода осторожно смещался («скользил») по линии АВК. Затем с помощью тесьмы ВПВ смещалась вверх, под ВПВ устанавливался УЗ электрод и проводилась линейная УЗА верхней стенки правой верхней ЛВ по линии АВК. Данная линия аблации соединялась с линией аблации, выполненной над ВПВ.

МВА верхней стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

Ушко ПП отводилось в каудальном направлении, открывая вход в поперечный синус перикарда справа. Тампонодержателем от сердца отводились магистральные сосуды, расширяя полость поперечного синуса. Прямая МВ антенна вводилась в поперечный синус над ВПВ и проводилась линейная МВА верхней стенки коллектора ЛВ по линии АВК в течение 20-25 сек. Затем ВПВ несколько приподнималась с помощью турникетной тесьмы (IV порт). Под ВПВ подводилась прямая МВ антенна (III порт), устанавливалась на линии АВК около правого края, выполненной ранее линии аблации, и в течение 20-25 сек. проводилась МВА в данной зоне. Затем линия МВА продлевалась до правой верхней ЛВ. В области данной ЛВ аблация по линии АВК проводилась с помощью изогнутой МВ антенны в течение 20-25 сек. Линия однократной МВА представляла собой светлую полоску длинной 20мм и шириной 3мм. Путем переставления МВ антенны в новую точку создавалась сплошная линия МВА.

Аблация правой боковой стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

Проводилось отсепаровывание тупым и острым путем правых ЛВ от стенки ПП по линии Ватерстоуна. Затем линия аблации с верхней стенки коллектора ЛВ продлевалась на правую боковую стенку ЛВ.

УЗА правой стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

УЗ электрод располагался у правой верхней ЛВ около созданной ранее линии аблации по верхней стенке коллектора ЛВ. В данной точке начиналась линия УЗА, которая затем продлевалась по правой стенке коллектора ЛВ по линии АВК до правой нижней ЛВ. При этом в каждой точке УЗА проводилась в течение 1-2 сек. Точки УЗА создавались на расстоянии около 3-4мм друг от друга. При УЗА шарик-электрод скользил по линии АВК, создавая сплошную линию аблации.

МВА правой стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

При МВА правой боковой стенки коллектора ЛВ по линии АВК использовалась изогнутая МВ антенна. Тампонодержателем (II порт) правые ЛВ отводились от ПП в дорзальном направлении. Вторым тампонодержателем (IV порт) правая стенка ПП отводилось от ЛВ в медиальном направлении. 5-мм лапароскопическая изогнутая МВ антенна (III порт) устанавливалась у правой верхней ЛВ по линии АВК где проводилась аблация в течение 20-25 сек. Затем антенна смещалась к каудальном направлении по правой стенке коллектора ЛВ по линии АВК, после чего проводилась повторная МВА в течение 20-25 сек. Затем антенна переставлялась каудальнее в рядом расположенную зону, и процедура МВА повторялась. Создавалась сплошная линия аблации по линии АВК до правой нижней ЛВ.

Аблация нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

На заключительном этапе справа проводилась аблация нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК доступом через косой синус перикарда. При этом НПВ с помощью тесьмы несколько смещалась вверх расширяя оперативный доступ в косой синус справа.

УЗА нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

НПВ подтягивалась за тесьму (IV порт), под НПВ в косой синус перикарда проводился УЗ электрод (III порт) и осуществлялась УЗА в течение 1-2 сек. средней части нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК. Затем УЗ электрод переставлялся на 3-4мм латеральнее созданной зоны аблации, и процедура УЗА повторялась в новом месте. Линия УЗА продлевалась до правой нижней ЛВ, где соединялась с линией УЗА, созданной ранее на правой боковой стенке коллектора ЛВ. При аблации УЗ электрод скользил по линии АВК для создания сплошной линии аблации. УЗА проводилась на максимально возможном удалении от рядом расположенных коронарных сосудов.

МВА нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

Под НПВ в косой синус перикарда проводилась прямая МВ антенна и устанавливалась в средней части нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК. В данной зоне в течение 20-25 сек. осуществлялась линейная МВА. Затем МВ электрод смещался латеральнее, и МВА повторялась в рядом расположенной зоне. Данная линия МВА в области правой нижней ЛВ соединялась с созданной ранее линией МВА по линии Ватерстоуна.

После завершения аблации справа операция продолжалась из левосторонней торакоскопии, при этом осуществлялась: аблация левой половины верхней стенки коллектора ЛВ, левой боковой стенки коллектора ЛВ и левой половины нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

Аблация верхней стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

Аблация верхней стенки коллектора ЛВ слева осуществлялась через поперечный синус перикарда, при этом ушко ЛП с помощью 5-мм лапароскопического тампонодержателя смещалось в медиальном направлении, открывая вход в поперечный синус перикарда слева.

УЗА верхней стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

Одновременно отведением ушка ЛП в медиальном направлении с помощью одного тампонодержателя, с помощью второго тампонодержателя, введенного в поперечный синус перикарда слева, магистральные сосуды отводились от сердца в краниальном направлении. Что предотвращало непреднамеренную УЗА пищевода и магистральных сосудов. Затем под контролем оптики в поперечный синус вводился УЗ электрод, который позиционировался по линии АВК у левого края линии УЗА, созданной ранее из правого доступа. УЗА осуществлялась в течение 1-2 сек. Затем УЗ электрод переставлялся на 3-4мм левее и аблация проводилась в новой точке. Затем УЗ электрод переставлялся на 3-4мм латеральнее, и УЗА повторялась в новом месте. УЗА выполнялась до левой верхней ЛВ. При этом шарик скользил по линии АВК, создавая сплошную линию УЗА, по левой половине верхней стенки коллектора ЛВ.

МВА верхней стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

В поперечный синус перикарда слева вводилась прямая МВ антенна и позиционировалась по линии АВК около левого края линии аблации, созданной ранее доступом над ВПВ из правосторонней торакоскопии. Затем в течение 20-25 сек. проводилась МВА интактной части верхней стенки коллектора ЛВ. Затем МВ антенна переставлялась латеральнее и МВА повторялась в левой части верхней стенки коллектора ЛВ. Непрерывная линия МВА создавалась до левой верхней ЛВ.

Аблация левой стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

Одним тампонодержателем (IV порт) левая стенка ЛП немного отводилась в медиальном направлении. Вторым тампонодержателем (II порт) отсеченный левый край перикарда вместе с левым n. Phrenicus, окружающие мягкие ткани и паренхима легких отводились в латерально-дорзальном направлении. При этом в полном объеме визуализировалась левая боковая стенка коллектора ЛВ и линия АВК.

УЗА левой стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

УЗА проводилась по линии АВК и начиналась с левой верхней ЛВ и продлевалась до левой нижней ЛВ. Вначале УЗ электрод устанавливался около левого края линии УЗА, созданной ранее в поперечном синусе перикарда. В данной точке проводилась УЗА в течение 1-2 сек. Для создания сплошной линии УЗА по левой боковой стенке коллектора ЛВ УЗ электрод последовательно переставлялся в рядом расположенные точки для последующей аблации по линии АВК. Аблация заканчивалась в области нижней части левой нижней левой ЛВ.

МВА левой стенки коллектора ЛВ по линии АВК.


загрузка...