Базовые аксиологические модели в социально-философском знании (23.11.2009)

Автор: Кузьменко Григорий Николаевич

Антенатальными факторами риска клинической манифестации ДВС-синдрома у новорожденных (на основании частоты встречаемости в группе) были гипоксия плода (97,0%), инфекционный фактор (97,1%), ВСРПП (89,7%), ФПН (63,2%) и СЗРП (35,3%), преэклампсия (7,5%), интранатальными – ПОНРП (26,5%) и тяжелая асфиксия (57,4%). Значимыми материнскими факторами развития ДВС-синдрома у детей (по результатам факторного анализа и силы влияния) были сроки беременности (?? = 13,1%), преэклампсия (?? = 8,4%), воспалительные изменения в плаценте (?? = 7,7%), проявления инфекции у беременных (?? = 3,9%), плацентарные инфаркты (?? = 3,7%), ВСРПП (?? = 3,2%) и ПОНРП. Сопоставление частоты различных патогенных воздействий в антенатальном периоде с характером и тяжестью неонатальной патологии привело нас к выводу о влиянии циркуляции АФА на развитие гемостатических нарушений у новорожденных. С уровнем АФА беременных коррелировали детские показатели: уровень СЭФР (r = –0,70), vWF

(r = 0,45), нитритов (r = 0,44) (р < 0,05). Анализ направленности связей показал, что при повышении титра АФА в антенатальном периоде повышаются уровни vWF, нитритов и снижаются уровни СЭФР у новорожденных. Антенатальными факторами развития ДВС у новорожденных были высокие уровни МДА у матерей во время беременности (5,61  ± 0,28 нмоль/мл – у беременных контрольной группы и 10,11  ± 0,46 нмоль/мл – у женщин, дети которых имели ДВС-синдром, р < 0,05). При анализе гемостазиограмм установлено, что антенатальными факторами нарушений гемостаза у новорожденных были декомпенсированные нарушения гемостаза у матерей в период беременности. На развитие ДВС-синдрома у детей имели влияние уровни МДА (F-критерий 13,9, ?? = 11,8%), ПС (F = 10,8, ?? = 11,5%), АФА (F = 15,6, ?? = 8,9%), ВА (F = 8,91, ?? = 7,4%), ?-1-АТП (F = 5,4, ?? = 4,6%), АТ III

(F = 5,3, ?? = 2,8%), ТВ (F = 6,0, ?? = 1,5%) беременных. Нарушения гемостаза у новорожденных могут формироваться в антенатальном периоде в связи с гипоксиическим повреждением тканей и усилением липоперекисных процессов, которое может быть связано с гипоксией и инфекцией, циркуляцией АФА (склонность к тромбофилии) и нарушениями коагуляции, обусловленные патологическим протеканием беременности.

Методом дискриминантного анализа с учетом классификационной матрицы вычислены параметры дискриминантной функции для прогнозирования развития ДВС по показателям гемостаза беременных с учетом сроков гестации (точность – 90,5%, специфичность – 93,3% и чувствительность – 83,3%). Предложена формализованная таблица прогноза развития ДВС-синдрома у детей, согласно которой информативными антенатальными факторами риска развития ДВС-синдрома являлись малые сроки гестации, изменения антикоагулянтов (АТ III и ПС), плазминогена, эндотелиальных показателей (фактор Виллебранда и уровень нитритов), а также циркуляции АФА, определяемых в крови беременных накануне предполагаемых родов.

Данные информативности отдельных антенатальных факторов в виде усиления СРО, нарушений гемостаза и циркуляции АФА у беременных с учетом ГВ составили основу для прогнозирования развития тяжелой церебральной ишемии. Обоснованием стала оценка силы влияния сроков гестации, которая составила 19,5%, плацентита – 11,5%, инфекции – 9,7%, ВСРПП – 6,9%, гипоксии плода – 6,9%, ФПН – 4,6%, наличия инфарктов плаценты – 3,4%, ПОНРП – 3,7%, на развитие данной патологии у новорожденных. Сила влияния усиления липопероксидации у беременных на развитие тяжелой церебральной ишемии у новорожденных (по уровням МДА) составила 22,4%, циркуляции АФА – 18,1%, ПС – 19,4%,

?-1-АТП – 8,6%, АТ III – 7,7%, РФМК – 5,4%.

Математический анализ установил связи между циркуляцией АФА, усилением СРО и нарушениями гемостаза у беременных с развитием у новорожденных ВЖК. На развитие ВЖК у новорожденных оказывали влияние уровни МДА (24,7%), Х (25,6%) и VII факторов (16,6%), циркуляция АФА (13,6%), ВА (11,5%), уровни ПС (13,6%), нитритов (10,6%), ?-1-АТП (8,3%), тромбокрита (4,8%), ПВ (2,8%) у беременных. Как видим, АФА через плацентарные изменения влияют на состояние здоровья ребенка, что отражается на течении постнатального периода, способствуя развитию ВЖК. Мы полагаем, что усиление процессов СРО у беременной в сочетании с повышенными уровнями АФА и изменениями гемостаза является одним из возможных механизмов формирования гипоксии плода.

Методом дискриминантного анализа с учетом классификационной матрицы вычислены параметры дискриминантной функции для прогнозирования развития ВЖК у новорожденных по показателям ?-1-АТП, уровня нитритов и МДА у беременных. Расчет дискриминантной функции Y выполняется с учетом срока беременности, наличия или отсутствия ФПН (пат. № 2303782).

Составлена технологическая схема антенатального прогноза тяжелого геморрагического синдрома у недоношенных новорожденных. Факторами риска данного критического состояния являются высокие уровни МДА, низкие уровни Х и

VII факторов, АТ III, фактора Виллебранда, циркуляция АФА у беременных и малый ГВ.

Присутствие математических связей показателей в системе мать – новорожденный, а также изменения, отмечаемые при патологическом течении антенатального периода, позволили сформулировать положение о тесной взаимосвязи системы гемостаза и факторов, участвующих в формировании её расстройств у матери, с тяжестью течения РДС и выраженностью гемостазиологических расстройств у недоношенных новорожденных. Предложены дополнения к стандартам медицинского обследования новорожденных и перечень диагностических процедур, работа по которым в условиях модернизации российского здравоохранения позволит повысить качество медицинской помощи детям.

Состояние гемостаза новорожденных определяется гестационным возрастом.

У новорожденных до 32 недель гестации по сравнению с детьми более поздних сроков гестации отмечается состояние гипокоагуляции, снижение уровней факторов свертывания и антикоагулянтов, максимально выраженные у новорожденных 24–28 недель гестации; активность системы фибринолиза у недоношенных новорожденных повышена и не зависит от гестационного возраста.

У новорожденных 24–28 недель гестации показатели гемостаза в динамике раннего неонатального периода не изменяются. У детей, рожденных в 29–31 неделю гестации, отмечается частичное повышение коагуляционного потенциала и отдельных компонентов антикоагулянтной системы; у новорожденных 32–36 недель гестации к концу раннего неонатального периода усиление коагуляции сочетается с увеличением уровней прокоагулянтов, антикоагулянтов и плазминогена.

У недоношенных новорожденных течение респираторного дистресс-синдрома сопровождается нарушениями гемостаза, нарастающими соответственно его тяжести и при сочетании с гипоксическими геморрагическими перинатальными поражениями центральной нервной системы, влияя на его исходы, что у 41,1% детей с тяжелым течением респираторного дистресс-синдрома сопровождается клиническими проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

При респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных нарушение функции эндотелия проявляется повышением тромбогенных и адгезивных свойств, снижением уровня фактора роста эндотелия сосудов и сочетается с высоким содержанием оксида азота в форме нитритов, гиперцитокинемией, активацией систем комплемента, признаками эндогенной интоксикации, нарастанием титра антифосфолипидных антител пропорционально тяжести респираторного дистресс-синдрома.

Важным патогенетическим звеном респираторного дистресс-синдрома является несоответствие между процессами свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы, максимально выраженное при его тяжелом течении, что сопровождается развитием клинических проявлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, усугубляя течение респираторного дистресс-синдрома.

У недоношенных новорожденных отмечается нарушение липидного состава крови и усиление липолитической активности, которые коррелируют с тяжестью респираторного дистресс-синдрома, выраженностью нарушений гемостаза, что имеет патогенетическое значение для течения респираторного дистресс-синдрома.

Содержание в крови новорожденных нитритов, липазная активность крови и сроки гестации могут служить дополнительными критериями для дифференциальной диагностики гипоксически-ишемических и гипоксически-геморрагических перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом.

На антенатальном этапе развития предикторами респираторного дистресс-синдрома и сочетанной тяжелой неонатальной патологии (внутрижелудочковых кровоизлияний, тяжелой церебральной ишемии, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) являются активация свободнорадикального окисления, аутоиммунные и коагуляционные расстройства в крови беременных. Показатели малонового диальдегида, нитритов и ?-1-антитрипсина в крови беременных с фетоплацентарной недостаточностью и малыми сроками гестации можно использовать для прогнозирования развития у новорожденных внутрижелудочковых кровоизлияний.

Мониторирование иммунных, метаболических и гемостатических показателей, а также маркеров эндотелиальной дисфункции в первые дни жизни новорожденных целесообразно для оценки тяжести респираторного дистресс-синдрома и их жизнеспособности и прогнозирования развития у них синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оценка гемостазиологических нарушений у недоношенных новорожденных должна проводиться с учетом гестационного возраста с использованием среднестатистических данных показателей плазменного гемостаза в различные сроки гестации в динамике раннего неонатального периода.

При оценке гемостазиограмм у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом следует последовательно уточнять вариант изменения основных гемостазиологических тестов (нормо-, гипер- и гипокоагуляционный), тип гемостазиограмм (для ситуационной оценки нарушений), выполнять оценку гемостатического равновесия (компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные) и гемостазиологического профиля в целом, соответствующего тяжести респираторного дистресса.

Оценка гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом осуществляется с учетом выраженности дисфункции эндотелия сосудистой стенки, критериями развития которой наряду с гемостазиологическими показателями (фактор Виллебранда, протеин С и антитромбин III), являются метаболиты оксида азота и показатели VCAM, фактор роста эндотелия сосудов, АКЛА IgG, интерлейкин-6 и интерлейкин-8.

В стандарты ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом следует внести информативные показатели гемостаза (д-димер, протеин С и антитромбин III, плазминоген), иммунные (АКЛА IgG, интерлейкин-6, фактор роста эндотелия сосудов), биохимические (нитриты, церулоплазмин, липолитическая активность крови, молекулы средней массы) показатели, определение которых позволит в первые дни жизни прогнозировать развитие тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тяжелого геморрагического синдрома и жизнеспособность новорожденных.

В гемостазиограммах у беременных во втором и третьем триместрах беременности необходимо исследовать уровни протеина С, антитромбина III, плазминогена, фактора Виллебранда, факторов свертывания, циркуляцию волчаночного антикоагулянта. В перечень биохимического мониторинга беременных следует включить исследование уровня малонового диальдегида, нитритов и

?-1-антитрипсина, иммунологического – АКЛА IgG. Комплексное исследование данных показателей позволит прогнозировать тяжелые формы неонатальной патологии – респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния, тяжелую церебральную ишемию, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и тяжелый геморрагический синдром.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Кузьменко Г. Н. К патогенезу повреждения сурфактанта при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных детей / Г. Н. Кузьменко, Р. М. Ларюшкина, Л. А. Палилова, Е. М. Демидова, А. Г. Панфилов // Материалы IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. – М., 1999. – XL. 10. – С. 289.

Ларюшкина Р. М. Оценка отдельных параметров катаболизма легочного сурфактанта при тяжелом РДС у недоношенных новорожденных детей / Р. М. Ларюшкина, А. Г. Панфилов, Л. А. Палилова, Л. П. Перетятко, Г. Н. Кузьменко // Материалы IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. – М., 1999. – L. 7. – С. 389.

Палилова Л. А. Отдельные показатели плазменного звена гемостаза у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом / Л. А. Палилова, Р. М. Ларюшкина, Г. Н. Кузьменко, А. Г. Панфилов // Материалы IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. – М., 1999. – XL. 13. – С. 290.

Ларюшкина Р. М. Комплексная оценка системы гемостаза у здоровых доношенных новорожденных детей / Р. М. Ларюшкина, Л. А. Палилова, А. Г. Панфилов, Г. Н. Кузьменко // Здоровый ребенок : матер. V Конгресса педиатров России. – М., 1999. – С. 258.

Кузьменко Г. Н. Патогенетическое обоснование неотложных мероприятий при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных / Г. Н. Кузьменко, Р. М. Ларюшкина, Л. А. Палилова, А. Г. Панфилов, Н. В. Воронцова, Е. М. Демидова // Неотложные состояния у детей : матер. VI Конгресса педиатров России. – М., 2000. – С. 163.

Кузьменко Г. Н. Обоснование применения ангиопротекторов при лечении недоношенных новорожденных с РДС / Г. Н. Кузьменко, Р. М. Ларюшкина // Материалы Х Национального конгресса по болезням органов дыхания. – СПб., 2000. – С. 224.

Ларюшкина Р. М. Роль продуктов эндогенной интоксикации в патогенезе РДС у недоношенных новорожденных / Р. М. Ларюшкина, Г. Н. Кузьменко // Материалы Х Национального конгресса по болезням органов дыхания. – СПб., 2000. – С. 224.

Ларюшкина Р. М. К патогенезу повреждения сурфактанта при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных детей / Р. М. Ларюшкина, Л. А. Палилова, Г. Н. Кузьменко, Л. П. Перетятко, Е. М. Демидова, А. Г. Панфилов // Актуальные проблемы здоровья семьи : сб. науч. тр., посвящ. 20-летию основания института. – Иваново, 2000. – С. 239–243.

Ларюшкина Р. М. Отдельные параметры клеточного звена гемостаза при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных детей / Р. М. Ларюшкина, Л. А. Палилова, Г. Н. Кузьменко // Актуальные проблемы здоровья семьи : сб. науч. тр., посвящ. 20-летию основания института. – Иваново, 2000. – С. 236–239.

Кузьменко Г. Н. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Г. Н. Кузьменко, Е. М. Демидова, Л. А. Палилова // Актуальные проблемы здоровья семьи : сб. науч. тр., посвящ. 20-летию основания института. – Иваново, 2000. – С. 230– 233.

Посисеева Л. В. Пат. 2159937 Россия. Способ диагностики респираторного дистресс–синдрома у недоношенных новорожденных / Л. В. Посисеева, Г. Н. Кузьменко, Л. А. Палилова, Е. М. Демидова // Изобретения. Полезные модели. – 2000. – № 33, Ч. II. – С. 242–243.


загрузка...