Органосохраняющее и функционально-сберегающее лечение меланомы хориоидеи на основе брахитерапии с рутением-106 и лазерной транспупиллярной термотерапии (23.08.2010)

Автор: Яровой Андрей Александрович

Поздние осложнения (n=71) отмечены у 40 из всех пролеченных пациентов (57%): лучевая ретинопатия составила 33% (n=23) всех осложнений (в 61% случаев при проминенции опухоли >6мм), ЧАЗН – 14% (n=10), нейропатия – 11% (n=8), отслойка сетчатки – 10% (n=7), макулярный отек – 7% (n=5), полная атрофия зрительного нерва – 7% (n=5), гемофтальм – 6% (n=4), вторичная глаукома – 4% (n=3), катаракта – 4% (n=3), по 1% (n=1) - парез экстраокулярной мышцы, субатрофия глазного яблока, дисперсия пигмента в стекловидном теле. У больных с осложнениями средняя высота МХ (5,8мм) и средняя поглощенная доза облучения на склеру (1164 Гр) достоверно были выше, чем у больных без осложнений - 7,0мм и 1732 Гр. В группе МХ толщиной ?6,0мм поглощенная доза на склеру составляла 1059±178 Гр, в группе МХ толщиной >6,0мм – 2124±205 Гр (р<0,0002).

Среди пролеченных больных было 11 пациентов с ЮП МХ (16%) высотой от 3,3 до 9,4мм, в среднем - 6,14±0,23мм, и протяженностью от 9,9 до 17,0мм, в среднем 13,5±2,42мм. Контакт опухоли с ДЗН составлял от 90 до 180?. Острота зрения у данных больных варьировала от 0,06 до 1,0. Регрессия достигнута у всех пациентов в среднем на 62% (с 6,1±0,23 до 2,3±0,28мм), из них полная - в 6 наблюдениях. До лечения острота зрения 0,1 и выше была у 9-ти пациентов, после лечения – у одного. В 5-ти случаях имел место амавроз. При сроке наблюдения больных с ЮП МХ от 12 до 108 месяцев, в среднем 43,0±33 месяца, случаев продолженного роста или рецидивов опухоли, а также развития отдаленных метастазов не выявлено.

Отдаленные результаты БТ+ТТТ. Из 69 больных с положительным непосредственным эффектом у одной больной с частичной регрессией МХ с 6,3 до 5,3мм через 30 месяцев после БТ+ТТТ отмечен продолженный рост (проведена повторная БТ). Энуклеация выполнена у одной больной через 6 месяцев после БТ+ТТТ в связи с развитием вторичной глаукомы при гистологически полной деструкции опухоли и толщине остаточного очага 5,8мм (исходно - 9,3мм). Диссеминация МХ с развитием метастазов в печень имела место в 3-х наблюдениях (4%): через 2,5 года, 18 месяцев, 2 года 8 месяцев после БТ+ТТТ. От причины, не связанной с МХ (рак желудка), через 2,5 года после БТ+ТТТ погиб один больной (1%).

Таким образом, полученные 3-х- и 5-летние показатели эффективности БТ+ТТТ были следующими: сохранение глаза - 99%; общая выживаемость - 92%; специфическая выживаемость - 94%; безрецидивная выживаемость - 91%; общая эффективность - 89%. В группах больных с МХ высотой ?6,0мм и >6,0мм 3-х-летняя эффективность составила 100% и 84%, 5-летняя - 100% и 79% соответственно.

Средняя острота зрения после проведения БТ+ТТТ снизилась с 0,48±0,14 до 0,14±0,15. Ухудшение остроты зрения после лечения отмечено у 47 пациентов (74%), из них ухудшение в диапазоне от 0,1 до 0,2 имело место у 15 (32%), от 0,2 до 0,5 – у 17 (36%), более 0,5 – у 15 (32%). Острота зрения не изменилась у 13-и пациентов (20%), повысилась у 4-х (6%).

Сравнительный анализ результатов лечения МХ стадии Т2 комбинированным лечением (БТ+ТТТ) и БТ как монотерапией проведен в группах пациентов (БТ+ТТТ - n=63, БТ - n=70), стандартизированных по основным критериям: среднему возрасту (р=0,0512), средней высоте (р=0,46) и протяженности МХ (р=0,78), количеству больных с высотой МХ ?6,0мм и >6,0мм (р=0,74), средней высоте в группе МХ толщиной ?6,0мм (р=0,42) и в группе МХ толщиной >6,0мм (р=0,269), количеству МХ с различной пигментацией (р=0,456), количеству ЮП (р=0,149) и цилиохориоидальных МХ (р=0,312), средним поглощенным дозам облучения – апикальной (р=0,84) и склеральной (р=0,48), среднему сроку наблюдения – БТ+ТТТ – 42 мес., БТ – 34,4 мес. (р=0,053). БТ проведена одним хирургом (автором) у 96% больных при БТ+ТТТ и у 99% - при БТ.

Положительный непосредственный местный результат в виде полной или частичной регрессии опухоли в группе БТ+ТТТ получен у 62 из 63 пациентов (98%), в группе БТ - у 67 из 70 (96%). Отмечена большая степень средней регрессии МХ после БТ+ТТТ - 63% по сравнению с БТ - 49% (р=0,036). БТ+ТТТ достоверно чаще (р=0,009) приводила к полной регрессии МХ (у 52% пациентов), чем БТ (у 29%). При опухолях высотой ?6,0мм различий в степени регрессии между группами не выявлено (р=0,296). После БТ+ТТТ МХ высотой >6,0мм по сравнению с БТ отмечены достоверно большие степень регрессии - 63% и 47% соответственно (р<0,019) и количество случаев полной регрессии – 47% и 16% соответственно (р=0,009), и меньшее – количество случаев частичной <50% регрессии – 22% и 49% соответственно (р=0,051).

После БТ отмечена достоверно большая частота случаев отсутствия эффекта и продолженного роста после начальной регрессии (по одному пациенту - 3%) по сравнению с БТ+ТТТ (3 и 6 пациентов - 13%): р<0,034. В подгруппе МХ высотой ?6,0мм различий по данному показателю не отмечено (р=0,18), при опухолях высотой >6,0мм выявлена тенденция меньшего количества случаев продолженного роста при проведении БТ+ТТТ (р<0,092). Количество и характер как ранних, так и поздних осложнений в группах БТ+ТТТ и БТ не различались. Энуклеация после БТ+ТТТ выполнена у одной больной по поводу вторичной глаукомы при полной деструкции МХ. После БТ проведено 8 энуклеаций: по поводу продолженного роста опухоли - 5, вторичной глаукомы - 2, лучевой склеромаляции - 1. Сравнительная оценка частоты сохранения глаз с МХ после БТ+ТТТ и БТ выявила более высокие органосохраняющие возможности комбинированного лечения: 98% и 87% при 5-летнем сроке наблюдения (р<0,024), в том числе и в подгруппе МХ высотой >6,0мм (р=0,036). В группе БТ+ТТТ метастазы выявлены у 3-х больных через 18, 30 и 32 месяца после лечения, в группе БТ у 6-ти пациентов в срок от 16 до 49 месяцев, в среднем – 31,7 месяца. По данному 5-летнему показателю (7% и 19%) различия между группами отсутствовали (р>0,22), так же, как и в подгруппах по высоте МХ ?6,0мм (р>0,1) и >6,0мм (р>0,63). Не различалась и общая выживаемость между группами (р>0,39).

Таким образом, выявлено, что комбинированное лечение БТ+ТТТ по сравнению с БТ как монотерапией имеет более высокие показатели пятилетней безрецидивной выживаемости – 89% и 67% соответственно (р<0,017), а также общей эффективности – 88% и 64% (р<0,015) (рис. 2).

Рис.2. Общая эффективность БТ+ТТТ и БТ как монотерапии

Различий в изменении остроты зрения после БТ+ТТТ и после БТ (улучшение у 7% и 6% пациентов, без изменений – у 22% и 29%, ухудшение – у 71% и 65% соответственно) между группами не выявлено (р=0,645). Отсутствовали также различия между группами до (р=0,96) и после лечения (р=0,41) по показателю количества больных в функциональных подгруппах (с остротой зрения 1,0 - 0,5; 0,4 – 0,2; 0,1 и ниже).

Сравнительный анализ выживаемости больных с МХ стадии Т2 высотой более 6,0мм после органосохраняющего лечения с использованием БТ и ТТТ и после первичной энуклеации глаза. Анализ проведен в группах, стандартизированных по основным показателям, оказывающим влияние на риск метастазирования и уровень выживаемости: среднему возрасту больных (р=0,063), средней высоте МХ (р>0,149), среднему диаметру основания (р>0,85), количеству опухолей с неблагоприятной локализацией (ЮП+цилиохориоидальные) (р>0,246), среднему сроку наблюдения (р>0,23). С сохранением глаза пролечено 39 пациентов (БТ как монотерапии - 20 пациентов, 19 – методом БТ+ТТТ), первичные энуклеации проведены 28 пациентам.

В группе органосохраняющего лечения у 2-х пациентов после БТ в связи с частичной регрессией МХ и продолженным ростом успешно проведена повторная БТ (в 1 случае – трехкратно). Острота зрения у пациентов после органосохраняющего лечения составляла от нуля (амавроз) до 1,0, в среднем – 0,12±0,24.

Метастазы в группе органосохраняющего лечения имели место у 4-х больных (у 3-х - после проведения БТ, у одного - после БТ+ТТТ) в срок наблюдения от 18-ти до 49-ти месяцев. В группе энуклеаций метастазы выявлены у 3 больных в срок от 18 до 28 месяцев. Анализ 5-летнего уровня метастазирования после органосохраняющего лечения и после энуклеации (16% и 13% соответственно) показал отсутствие достоверных различий между группами: р>0,96 (рис.3).

Рис.3. Относительное количество больных без метастазов в группах органосохраняющего лечения и энуклеации

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что органосохраняющее лечение МХ высотой 6,0-10,0мм не ухудшает выживаемость больных по сравнению с первичной энуклеацией.

На основании результатов проведенного исследования были сформулированы показания к проведению органосохраняющего лечения МХ стадии Т1-Т2 с использованием БТ и ТТТ.

ТТТ является показанной при следующих условиях:

- потенциальная возможность сохранить имеющееся высокое зрение или улучшить зрительные функции;

- толщина МХ не более 3,0мм;

- диаметр основания не более 10,2мм;

- максимальная систолическая скорость кровотока в сосудах опухоли не более 11,7см/с;

- пигментированный и среднепигментированный характер опухоли;

- отсутствие субретинального транссудата над опухолью;

- ретроэкваториальная локализация;

- прозрачность сред глаза, состояние поверхности и локализация МХ, позволяющие полноценно провести ТТТ;

- невозможность проведения хирургического лечения из-за соматического состояния больного.

БТ+ТТТ показана при МХ стадии Т1-Т2аN0M0 при отсутствии выше перечисленных условий.

Несоответствие опухоли какой-либо из указанных характеристик является относительным противопоказанием к ТТТ.

Проведение ТТТ противопоказано при недостаточной прозрачности сред глаза и изменениях поверхности опухоли, не позволяющих полноценно выполнить ТТТ. ТТТ и БТ+ТТТ противопоказаны при наличии признаков экстрасклерального роста и диссеминированной МХ.

Достижение канцерицидной температуры в МХ при лазерной ТТТ возможно на глубину до 3,0мм. Морфологически доказано, что однократное транспупиллярное термотерапевтическое воздействие на пигментированную МХ вызывает некроз опухоли на глубину до 2,2мм без повреждения здоровых тканей глаза, а при одновременном воздействии с БТ с рутением-106 позволяет полностью разрушать МХ стадии Т2 высотой более 6,0мм.

Разработанная система индивидуального планирования и выполнения ТТТ, учитывающая конкретные особенности малых МХ (размеры, локализацию, пигментацию, вторичные изменения) и состояние зрительных функций, включающая лазерные и медикаментозные меры профилактики осложнений, позволяет проводить лечение максимально эффективно.

Факторами риска отрицательного исхода ТТТ МХ являются диаметр основания опухоли более 10,2мм, толщина более 3,0мм, беспигментный характер опухоли, максимальная систолическая скорость кровотока в ее сосудах более 11,7см/с, наличие над опухолью субретинального транссудата. Предложенная математическая модель на основе выявленных факторов риска позволяет более чем с 90% вероятностью прогнозировать отрицательный исход ТТТ МХ.

ТТТ не вызывает снижения средней остроты зрения при лечении малых МХ, имеет меньшее количество осложнений и равный уровень выживаемости больных в сравнении с БТ с рутением-106, что, наряду с тенденцией к меньшей частоте продолженного роста опухоли после БТ, определяет целесообразность применения ТТТ только при наличии возможности сохранить имеющееся высокое зрение или улучшить зрительные функции.

Предложенный метод и соответствующий оригинальный инструментарий для точной и малотравматичной фиксации ОА над опухолью при проведении БТ позволили исключить случаи несовпадения его активной зоны с основанием опухоли, повторного позиционирования аппликатора и неполного ее облучение.

Разработанная технология комбинированного лечения МХ, включающая БТ с рутением-106 и одновременную ТТТ, позволяет разрушать опухоли стадии Т2 с сохранением глаза у 99% больных, достичь уровня 5-летней безрецидивной выживаемости в 91%, общей эффективности - в 89%.

Комбинированное лечение МХ стадии Т2 имеет более высокую эффективность, чем БТ как монотерапия, по средней степени регрессии опухоли (на 14%), количеству случаев полной регрессии (на 23%), 5-летней безрецидивной выживаемости (на 22%), органосохраняющей эффективности (на 11%) и общей эффективности (на 24%) при отсутствии различий в общей выживаемости, количестве осложнений и функциональных результатах.

Органосохраняющее лечение при МХ стадии Т2 высотой более 6,0мм с использованием БТ с рутением-106 и ТТТ не ухудшает 5-летнюю выживаемость больных по сравнению с первичной энуклеацией. С учетом выявленной органосохраняющей, общей и функциональной эффективности БТ с одновременной ТТТ лечение с сохранением глаза при данной категории опухолей является целесообразным.

Разработанные показания и противопоказания к проведению БТ с рутением-106 и ТТТ являются основой системы органосохраняющего и функционально-сберегающего лечения МХ стадии Т1-Т2аN0M0 и учитывают как особенности опухоли, так и функциональное состояние глаза, обеспечивают принцип индивидуального подхода в планировании лечения, дают четко определенные ориентиры при выборе метода лечения, что позволяет получить максимально высокие результаты.

Практические рекомендации


загрузка...