Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод. Возможности прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений (23.08.2010)

Автор: Рец Юлия Валерьевна

С позиций системного методологического подхода изучены регуляторные влияния сердечного ритма матери и плода во взаимосвязи с функцией катехоламиновой и кортикостероидной систем у беременных с фетоплацентарной недостаточностью, гестозом и при неосложнённой беременности.

Определена роль синтеза стероидных гормонов при беременности как единой биохимической системы мать-плацента-плод. Уточнена роль кортизола плода в развитии надпочечниковой недостаточности новорожденного.

Сформулировано понятие "кардиоплацентарной недостаточности" плода на основе изученных кардиодинамических реакций, влияющих на кровоток в межворсинчатом пространстве.

Исследовано влияние кардиоплацентарных нарушений в системе мать-плацента-плод на развитие плацентарной недостаточности, с вовлечение пролиферативного и ангиогенного резерва морфологических структур плаценты.

Определена корреляция между нарушениями стероидогенеза, гистометрическими параметрами и уровнем гормонов плаценты: плацентарным лактогеном и хорионическим гонадотропином. Активация параплацентарного обмена, более значимо проявляющаяся при ангиоспастической, ишемической, в меньшей мере гипертрофической фазе хронической плацентарной недостаточности, явилась компенсаторно-приспособительной реакцией системы мать-плацента-плод.

Выявлено, что гестоз и фетоплацентарная недостаточность сопровождаются нарушениями выработки стероидных гормонов. Это проявляется редукцией конечной ветви биохимического синтеза эстрогенов, относительным нарастанием уровня андрогенов (плодового происхождения), компенсаторным шунтированием прогестерона для последовательного синтеза кортизола у матери и плода. Отражением этих нарушений являются компенсаторно-приспособительные реакции плаценты.

Учитывая полученные результаты кардиодинамических, гистометрических, гормональных исследований разработаны статистические модели прогнозирования регуляторно-адаптационных реакций в системе мать-плацента-плод при хронической плацентарной недостаточности по следующей схеме: нарушение кардиодинамических процессов у плода и матери – нарушение кровенаполнения и формообразовательных процессов в плаценте – изменение концентрации адреналина и кортизола – формирование кардиоплацентарной недостаточности и исход в транзиторную хроническую надпочечниковую недостаточность, с формированием синдрома задержки внутриутробного развития плода, кардиореспираторного дистресса и синдрома дезадаптации центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденного.

С помощью фонографических и гормональных исследований определена возможность прогнозирования и профилактики осложнений беременности при плацентарной недостаточности.

Практическая значимость работы

При оценке функционального состояния в системе мать-плацента-плод при физиологической и осложнённой беременности в третьем триместре разработан автоматизированный комплекс «Fetal_2», позволяющий оперативно одномоментно регистрировать характеристики вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода.

Разработан и запатентован способ детализации течения беременности и способ диагностики формы фетоплацентарной недостаточности.

Выделены варианты адаптивных реакций у матери (нормо-, гипер- и гипоадаптивные, стресс-нагрузочные реакции в виде «энергетической складки» и «функциональной ригидности»), у плода (нормо-, гипер- и гипоадаптивные) и у новорожденного (благоприятный – нормоадаптивный, условно-благоприятный – гиперадаптивный и неблагоприятный – гипоадаптивный), которые расширили диагностические возможности в оценке и прогнозировании течения беременности, родов, неонатального периода от беременностей с гестозом и фетоплацентарной недостаточностью, а также состояние детей 1-3 лет жизни.

Предложены варианты регуляции вариабельности сердечного ритма у матери и плода, которые обозначили дифференцированный подход к лечебно-диагностическим мероприятиям.

Установлено, что дополнительным маркёром кардиоплацентарной недостаточности плода и транзиторной надпочечниковой недостаточности новорожденного является уровень адреналина и кортизола у матери и плода, обоснована необходимость их определения.

Разработана и внедрена в практику эффективная система прогнозирования, вторичной профилактики и коррекции акушерских и перинатальных осложнений у беременных и плодов при гестозе и фетоплацентарной недостаточности, а также у новорожденных, позволившая снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности, улучшить состояние детей 1-3 лет жизни от матерей с этой патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Регуляторно-адаптационные процессы в организме беременной женщины осуществляются как механизмами вегетативной нервной системы и кардиодинамическими процессами, так и катехоламиновой и кортикостероидной системами надпочечников матери и плода. Метаболические функции плаценты обеспечивают физиологическое течение беременности, либо компенсаторно-приспособительные реакции при осложнённой беременности.

2. Морфофункциональный резерв плаценты зависит от характера сердечной деятельности плода, которая в свою очередь обеспечивается количеством и качеством материнской крови, притекающей в межворсинчатое пространство, и определяется как кардиоплацентарное кровообращение. Развитие хронической плацентарной недостаточности является результатом нарушений кровообращения плодового, а, в последующем, материнского происхождения. Изменения регуляторных процессов кардиоритма, пролиферативных, ангиогенных структур плаценты, катехоламиновой, кортикостероидной систем надпочечников и гормональной функции плаценты – рассматриваются как компенсаторно-приспособительные механизмы в системе мать-плацента-плод.

3. Нарушения выработки стероидных гормонов фетоплацентарной системы имеют определённую корреляцию с гистометрическими параметрами и уровнем белковых гормонов плаценты, обеспечивая возможность параплацентарных механизмов адаптации и компенсации, значимо проявляющихся при ангиоспастической, ишемической, в меньшей мере гипертрофической фазе хронической плацентарной недостаточности.

4. Определение вида нарушений синтеза катехоламиновых, кортикостероидных и плацентарных гормонов с оценкой вариабельности сердечного ритма у матери и плода способствует прогнозированию и профилактике акушерских осложнений и кардиоплацентарной недостаточности плода, а в последующем транзиторной надпочечниковой недостаточности новорожденного.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Результаты исследований внедрены в работу родильного дома № 1 ГУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово; используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО КемГМА Росздрава; в практической и учебно-методической работе кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург.

Апробация материалов исследования

Основные положения работы доложены на II международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004); на VI Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2004); на областной научно-практической конференции «Перинатальное здоровье – основа здоровья человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2004); на IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Медленные колебательные процессы в организме человека: теория и практическое применение» (Новокузнецк, 2005); на Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2005); на региональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 50-летию ГОУ ВПО КемГМА Росздрава «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 90-летию основания МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии» (Кемерово, 2006); на I Всероссийском конкурсе инновационных разработок "Педиатрия XXI века" (способ перинатального прогноза награждён в номинации «За вклад в здоровье нации", Москва, 2006); на I региональном научном Форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007); на ХI научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007); на Всеармейской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы оказания акушерско-гинекологической помощи в Вооружённых силах РФ» (Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние диагностики в онкогинекологии» (Санкт-Петербург, 2010); на городской научно-практической конференции «Амбулаторная помощь в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации материалов исследования

Основное содержание диссертационной работы и её результатов полностью отражено в 59 печатных работах, из них 12 в журналах рецензируемых ВАК, два патента на изобретение, два свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ, одно удостоверение на рационализаторское предложение, принятое к использованию ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 336 страницах, из них 305 страниц машинописного текста. Иллюстрирована 89 рисунками, 14 микрофотографиями, содержит 64 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Литературный указатель содержит 367 источников, из них 218 отечественных и 149 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава на базе акушерско-гинекологической клиники МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского» в период 2004-2009 гг., где проводились гормональные исследования, гистологическое исследование плацент, изучение вариабельности ритма сердца матери, плода и новорожденного, состояния здоровья детей 1-3 лет жизни. Патоморфологические, гистометрические, иммуногистохимические исследования выполнялись на базе Ленинградского областного детского патологоанатомического бюро под руководством д.м.н. профессора Б.И. Глуховца в период 2006-2009 гг.

Для достижения цели и решения поставленных задач, обоснования положений выносимых на защиту, проведено проспективное и ретроспективное исследование. Под наблюдением находилось 535 беременных женщин. Основную группу (I группа) составили 350 беременных в сроке 28-40 недель. Данная группа была разделена на подгруппы: Iа подгруппа – 265 беременных с гестозом различной степени тяжести и их плоды (Iа-1 подгруппа – 140 женщин с лёгкой степенью тяжести гестоза, Iа-2 подгруппа – 73 женщины со средней степенью тяжести, Iа-3 подгруппа – 52 женщины с тяжёлым гестозом); Iб подгруппа – 85 беременных с ХФПН различной степени тяжести (без гестоза) и их плоды (Iб-1 подгруппа – 49 женщин с компенсированной (к) формой, Iб-2 подгруппа – 25 женщин с субкомпенсированной (с/к) формой, Iб-3 подгруппа – 11 женщин с декомпенсированной (д/к) формой). Группу сравнения (II группа) составили 135 женщин в сроке 28-40 недель, беременность у которых протекала без клинических осложнений, и их плоды. Кардиоритмографическое исследование проведено у 350 беременных и их плодов из I группы, у 135 беременных и плодов из II группы. Всего проведено 485 кардиоритмографических исследований у беременных и плодов в исходном состоянии, а также в динамике на фоне проводимой коррекции (150 исследований).

Группу наблюдения (III группа) составили 150 беременных из I группы (подгруппа Iа-2 – 13 женщин, Iа-3 – 52 женщины, Iб-1 – 49 женщин, Iб-2 – 25 женщин, Iб-3 – 11 женщин) с выявленными морфологическими компенсаторно-приспособительными фазами ХПН, которым была проведена коррекция осложнений беременности на основе регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод. В последующем в этой группе проводилось контрольное фонографическое исследование, с целью изучения клинической эффективности разработанной системы прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений. Исследование проводилось до начала лечения и в процессе лечения (через 1 неделю от начала). Контрольную группу (IV группа) составили 50 женщин, обследованных ретроспективно, коррекция осложнений беременности у которых проводилась без учёта регуляторных и адаптационных процессов, в зависимости от тяжести патологии по общепринятым схемам.

Впоследствии проведено проспективное исследование ВСР у 260 новорожденных: 110 из II группы, 150 из III группы (при ХПН-к – 49 новорожденных от пациенток с ХФПН-к; при ХПН-с/к – 38 новорожденных, в т.ч. 13 у беременных с гестозом средней степени тяжести и 25 – у пациенток с ХФПН-с/к; при ХПН-д/к – 63 новорожденных, в т.ч. 52 новорожденных у пациенток с тяжёлым гестозом и 11 – у пациенток с ХФПН-д/к). Обследованы новорожденные из I группы (при ХПН-к – 140 новорожденных у беременных с гестозом лёгкой степени тяжести; при ХПН-с/к – 60 новорожденных у беременных с гестозом средней степени тяжести) и 50 новорожденных из IV группы.

С целью оценки состояния здоровья детей 1–3 лет жизни ретроспективно обследовано 160 детей: 75 из III группы, 63 из II группы и 22 ребёнка из IV группы.

Критерии включения: беременные с клинико-лабораторными проявлениями гестоза лёгкой, средней и тяжёлой степени (бальная оценка проявлений отёков, артериальной гипертензии выше 130/85 мм рт ст, протеинурии более 0,033 г/л); беременные с фетоплацентарной недостаточностью различной степени тяжести без гестоза, с выявленными при эхографическом исследовании признаками маловодия, изменёнными параметрами фетометрических показателей плода, отклонениями допплерометрических показателей кривых скоростей маточно-плацентарного и плодового кровотока, снижением бальной оценки по результатам кардиотокографии (от 7 баллов и менее).

Критерии исключения: декомпенсированные заболевания внутренних органов, врождённые пороки развития плода или фетоплацентарного комплекса, многоплодная беременность, рубец на матке.

Для оценки степени тяжести гестоза использовалась классификация, принятая в России на Форуме акушеров-гинекологов «Мать и дитя» (Москва, 2005) и утверждённая к использованию Обществом акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северозападного региона (2008), которая включала (индексы): водянку беременных, гестоз лёгкой степени тяжести – 7 и менее баллов; гестоз средней степени тяжести – от 8 до 11 баллов; тяжёлый гестоз (прогрессирующий) – 12 и более баллов; преэклампсию; эклампсию.

Для комплексной оценки степени тяжести фетоплацентарной недостаточности, функционального состояния плода использовалась классификация А.Н. Стрижакова (2003), включающая общеклиническое акушерское обследование, ультразвуковую фето- и плацентометрию, допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока, анализ кардиотокографии.

Для характеристики системы мать-плацента-плод проведены: допплерометрическое исследование кровотока на аппарате «Aloka-SD 1200» (Япония) – 85 наблюдений, проводимых до начала и на фоне коррекции хронической фетоплацентарной недостаточности, оценивался качественный анализ кривых скоростей кровотока посредством определения индекса резистентности, систоло-диастолического отношения в маточных артериях, артериях пуповины и в средней мозговой артерии плода в сроках от 33 до 38 недель. Степень тяжести нарушений кровотока в маточных, плацентарных и плодовых артериях оценивалась с использованием критериев М.В. Медведева (1999) с выделением трёх степеней тяжести ХФПН: IА степень – нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК) при сохранении фетоплацентарного кровотока (ФПК), IБ степень – нарушение ФПК при сохранении МПК; II степень – одновременное нарушение МПК и ФПК, не достигающее критических значений; III степень – критическое нарушение ФПК при сохранённом или нарушенном МПК.


загрузка...