Телемедицинские технологии для проведения догоспитальной тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда, ее клиническая эффективность и оценка реперфузии неинвазивными методами (23.08.2010)

Автор: Довгалевский Яков Павлович

- риск развития ранних реперфузионных аритмий (35.3%);

????????

???????6

??????????

?????????????$?????

?????????

Jровки больного (40.5%).

Реальной помощью для решения этой проблемы может быть оснащение каждой ЛБ(СП) аппаратами, позволяющими транслировать ЭКГ пациента, в работающий круглосуточно специализированный кардиологический центр, где врач или фельдшер ЛБ(СП) может получить консультацию специалиста кардиолога в режиме реального времени, что поможет помочь в оценке электрокардиографических, клинико – диагностических данных и определить тактику лечебных мероприятий, включая и тактику проведения ДТЛТ. Кроме того, будет решена проблема тесного взаимодействия между ЛБ (СП) и специализированным кардиологическим стационаром в (организации) оказании помощи больным ИМ.

Для этого необходимо оснастить врачей «первого контакта» (врачей и фельдшеров ЛБ СП, поликлинических врачей) устройствами для телеметрической передачи ЭКГ по телефону в круглосуточно работающий кардиологический центр, где врач или фельдшер может получить он-лайн консультацию специалиста-кардиолога и совместно с ним принять решение о проведении тромболитической терапии непосредственно у постели больного, или о необходимости немедленной транспортировке в стационар. Таким образом, телемедицинская поддержка решит проблему тесного взаимодействия между врачом «первого контакта» и специализированным кардиологическим стационаром, что в свою очередь улучшит преемственность в оказании помощи больным острым ИМ.

В нашем исследовании дистанционный консультативный центр был создан на базе отделения неотложной кардиологии. Консультации и прием ЭКГ осуществлял непосредственно дежурный врач кардиолог-реаниматолог отделения. В отличие от специалистов дистанционного-диагностического центра, созданного на базе отделения функциональной диагностики, врач кардиолог-реаниматолог имеет больший опыт ведения пациентов с острым коронарным синдромом, в связи с чем может более точно оценить клиническую картину заболевания как по данным ЭКГ, так и по клинико-анамнестических данным. Это снижает частоту ошибок в принятии решения о проведении тромболитической терапии и позволяет заранее подготовиться к принятию пациента с ОИМ.

Нами предложена следующая схема ведения пациентов с острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе с применением телемедицинской поддержки:

Вызов и приезд бригады СМП

Оценка клинической картины заболевания, подозрение на ОИМ

Заполнение формализованного опросника

Телемедицинская консультация включающая: передачу ЭКГ по телефону, передача данных заранее заполненного формализованного опросника

Принятие решения

Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе или транспортировка в стационар с возможностью проведения первичной ангиопластики или транспортировка в специализированный стационар.

Транспортировка пациента в стационар.

Задачей нашего исследования, на этом этапе было изучить клиническую эффективность использования телемедицинской поддержки тромболитической терапии инфаркта миокарда на догоспитальном этапе в условиях ее проведения врачами ЛБ (СП).

За период времени с ноября 2007 по февраль 2010 года врачами и фельдшерами ЛБ(СП) было проведено 205 телемедицинских сеансов (передача ЭКГ+консультация специалиста блока интенсивной терапии). По результатам этих сеансов, специалистами блока интенсивной терапии было рекомендовано проведение ДТЛТ в 73 случаях. В 17 случаях было рекомендовано воздержаться от ТЛТ и транспортировать больного в специализированный стационар для проведения экстренного ЧКВ. Всего в 7 случаях телемедицинские консультации были признаны необоснованными, т.к. отсутствовали симптомы, характерные для острого коронарного синдрома (симптомы острого холецистита, острого панкреатита, язвенной болезни желудка, остеохондроза). В 90 случаях на переданной ЭКГ не было выявлено критериев для проведения тромболитической терапии (например: депрессия сегмента ST, отрицательный зубец T, нормальная ЭКГ и т.д.), при этом врач-специалист рекомендовал незамедлительно транспортировать пациента в стационар с направительным диагнозом: острый коронарный синдром. В 18 случаях, несмотря на ЭКГ картину, удовлетворяющую показаниям к ТЛТ, было принято решение не проводить ТЛТ по причине наличия абсолютных или относительных противопоказаний (например: болевой приступ более 6 часов, мозговой инсульт в течение последнего года и т.д.).

Одним из важных вопросов при использовании телемедицинской поддержки является время, затрачиваемое непосредственно на телемедицинскую консультацию.

Рис. 3. Средняя продолжительность телемедицинских сеансов по кварталам с ноября 2007 по февраль 2010 (в минутах)

Из рис.3 видно, что средняя продолжительность телемедицинских сеансов за период с ноября 2007 по февраль 2010 года снизилась почти в два раза. Так, если за период с ноября 2007 по февраль 2008 средняя продолжительность сеансов составляла 14.3 минуты, то к февралю 2010 она составила в среднем 6.7 минут. Также необходимо отметить, что наибольшая продолжительность телемедицинских сеансов наблюдалась в ноябре-декабре 2007 года, т. е. во время, когда проходило обучение врачей «первого-контакта» методике трансляции ЭКГ по телефону. Основными причинами задержек были: не полный сбор анамнеза (не были получены ответы на все вопросы формализованного опросника), ошибки при наложении электродов. Уже в промежутке с марта по июнь 2008, за счет лекций и практических занятий с врачами и фельдшерами линейных бригад СМП, удалось добиться существенного сокращения времени затрачиваемого на телемедицинский сеанс. Таким образом, время, затрачиваемое на телемедицинский сеанс, не существенно в общей структуре временной задержки.

Был проведен анализ следующих временных параметров: время от начала симптоматики до обращения за медицинской помощью (время «симптом-звонок»); время от начала симптоматики до прибытия бригады СП («время «симптом-СП»); время от начала симптоматики до поступления в стационар («время «симптом-стационар»); время от начала симптоматики до проведения ТЛТ (время «симптом-игла»).

Таблица 6

Временные характеристики оказания медицинской помощи в группах сравнения

Временные параметры (минут) Группа ДТЛТ Группа ГТЛТ

Время «симптом-звонок» 82±43 87±45

Время «симптом –СП» 125±24 128±26

Время «симптом-больница» 196±27 205±24

Время «симптом-игла» 143±77 211±89*

Примечание:*-различия между группами статистически достоверны (p<0.05)

Из представленных данных (табл.6) видно, достоверной разницы показателей время «симптом-звонок» и время «симптом-СП»между группами обследованных (ДТЛТ, ГТЛТ) нет. Это объясняется тем, что время вызова больных СП и время приезда СП являются случайными величинами.

Однако, время «симптом-игла» в группе пациентов, которым ТЛТ была начата в домашних условиях, на 68 минут короче, чем время «симптом-игла» у пациентов, которым ТЛТ была проведена в условиях стационара.

Индивидуальный анализ времени «симптом-игла» показал, что при ДТЛТ в 46.4% лечение начинается в течение первого («золотого часа») от появления первых симптомов заболевания, а во всех остальных случаях укладывается в промежуток до 2 часов.

В группе ГТЛТ время начала введения тромболитика колеблется от 1.5 до 4 часов.

Среднее время от начала болевого синдрома до ТЛТ в первой группе (ДТЛТ) – 143минут, среднее время в группе ГТЛТ -211 минут, т.е. экономия времени составила 68 минут.

Одновременно нами были проанализированы временные задержки, связанные с организацией работы СП, и влиянием на них телемедицинской поддержки. (таблица 7)

Таблица 7

Временные характеристики в зависимости от специализации бригад СМП.


загрузка...