Влияние физической реабилитации на сердечно-сосудистое ремоделирование у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью (23.04.2015)

Автор: Ломакина Наталья Александровна

Критериями исключения были: отказ больного от физических тренировок в процессе лечения, плохая объективная и субъективная их переносимость, комплайенс менее 80% (за 100% комплайенс принимали посещение занятий не реже пяти раз в неделю).

На момент госпитализации больные с ХСН I стадии в основной группе составили 40 человек (55,6%), в группе сравнения – 25 (62,5%), ХСН IIА стадии диагностирована у 32 (44,4%) и 15 (37,5%) соответственно. Диастолическая ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (>45%) наблюдалась у 86,3% пациентов, со сниженной ФВ ЛЖ (<45%) – у 11,4% исследуемых лиц. Систолическая ХСН была диагностирована у 2,3% пациентов. ХСН I ФК выявлена у 30 (26,8%) больных, II – у 59 (52,75), III ФК – у 23 (20,5%).

У всех больных диагностирована АГ II (8,9%) и III стадии (91%) высокого и очень высокого риска из-за наличия ассоциированных клинических состояний. ИСАГ была у 21 больного (18,8%), АГ 1-й степени диагностирована у 32 (28,6%), АГ 2-й степени – у 13 (11,6%), АГ 3-й степени – у 28 (25%), пациенты с АГ, достигшие целевого уровня АД (на фоне амбулаторной антигипертензивной терапии) при поступлении в стационар – 18 (16,1%). ИБС: стенокардия напряжения выявлена у 95 (84,8%) пациентов, средний ФК ее составил 2,2±0,09. Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе отмечен у 27 (24,1%) больных. Нарушения ритма сердца имелись у 31 (25,4%) больного: экстрасистолия (желудочковая и предсердная) – у 23 больных (18,8%), пароксизмальная фибрилляция предсердий вне приступа – у 8 (6,5%).

Среди сопутствующих заболеваний у изучаемого контингента пациентов сахарный диабет 2 типа был у 29 (32,5%), атеросклероз аорты и ее ветвей – у 65 (53,2%), абдоминальное ожирение – у 46 (51,5%), хроническая обструктивная болезнь легких – у 27 (24,1%) исследуемых лиц.

Больные были рандомизированы на 2 группы с использованием метода конвертов (2:1): основная – 72 пациента, которым проводился курс физической реабилитации (велотренировки в режиме СВН) в сочетании с базисной медикаментозной терапией (МТ), и группа сравнения – 40 больных, получавших только МТ (рисунок 1).

Рисунок 1 – Дизайн исследования

Фармтерапия проводилась с учетом сопутствующей патологии, наличия показаний и противопоказаний к применению определенных групп препаратов. Использовались ИАПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дезагреганты.

К выполнению физических тренировок в режиме СВН привлекались больные с ХСН I-III ФК, на фоне АГ и/или ИБС, обоего пола, пожилого и старческого возраста, с умеренно компенсированными симптомами ХСН, на фоне подобранной медикаментозной терапии. ФТ назначались пациентам с их информированного согласия при относительно стабильном уровне АД, отсутствии признаков нестабильности ИБС на 2-3 день пребывания в стационаре, в первой половине дня. Занятия проводились 5-7 раз в неделю. Общая продолжительность ФН на первых занятиях составляла 10-15 минут, с постепенным увеличением до 20-30 минут. В ходе каждой тренировки контролировалось самочувствие пациента, ЧД, ЧСС, АД. ФТ осуществлялись на велоэргометре в режиме «свободного выбора нагрузки» (Куликов В.П., 1994).

Основные принципы физической реабилитации: свободный выбор пациентом частоты педалирования, мощности нагрузки и продолжительности велотренировки, с обеспечением максимальной индивидуализации и безопасности тренировок. Во время занятий пациент мог менять частоту педалирования, мощность нагрузки и останавливаться для отдыха (1-3 мин). При проведении ФТ с больными ХСН соблюдалась этапность построения занятий, что было связано с имеющимися возрастными сосудистыми нарушениями. В силу этого программа для данного контингента больных предусматривала постепенное повышение объема физических нагрузок, регулируемое самим пациентом. Курс физической реабилитации составлял 15-20 занятий по 10-30 минут – в зависимости от исходной толерантности к физической нагрузке.

Комплекс инструментальных методов, помимо рутинных лабораторных исследований и динамического измерения АД и ЧСС, ЭКГ, включал ВЭМ и ЭхоКГ, допплерографию магистральных сосудов.

Велоэргометрия проводилась на велоэргометре KETTLER GX1 (Германия) с использованием ступенеобразно возрастающей нагрузки, начиная с 25 ватт (Вт) с частотой педалирования 30 оборотов в минуту (учитывая возраст больных). Длительность каждой ступени – 3 мин., в каждой последующей ступени мощность нагрузки возрастала на исходную величину. При проведении ВЭМ использовались общепринятые противопоказания и причины прекращения (Л.Ф. Николаева, 1988). По данным ВЭМ-теста рассчитывались: пороговая мощность (ПМ, Вт) толерантность к физической нагрузке (ТФН, Вт), хронотропный резерв (ХР, ударов), инотропный резерв (ИР, мм Hg), индекс экономичности (ИЭ).

Эходопплеркардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковом аппарате Vivid 7/ Vivid 7 PRO (USA) с линейным датчиком с частотой 7,0 МГц, фазированной решеткой, разрешающей способностью 0,01 мм. В М- или В-режиме в стандартных позициях определяли малый диаметр правого предсердия (ПП) и размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка (ЛЖ), конечно-диастолическую (КДП) и конечно-систолическую (КСП) площади ПЖ, фракционное изменение площади (ФИП) ПЖ, фракцию выброса (ФВ) по Симпсону и ударный объем (УО) ЛЖ, время изоволюмического расслабления (ВИВР) и соотношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков Е/А, величину среднего давления в легочной артерии (ДЛАср), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖПд) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖд) в диастолу, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и ее индекс (ИММЛЖ) с вычислением ОТС с целью установления типа геометрии ЛЖ согласно классификации Ganau и соавторов (1992).

Вычисляли также показатели объема крови в конце диастолы (Vкд) и остаточного объема крови в конце систолы (ООКС) для ЛЖ по следующим формулам (Ефремушкин Г.Г., 2011):

Объем крови в ЛЖ в конце диастолы:

Vкд (мл) = УО / ФВ х 100%, где УО – ударный объем ЛЖ, ФВ – фракция выброса ЛЖ, 100 – процентный индекс;

Остаточный объем крови в ЛЖ в конце систолы:

ООКС (мл) = Vкд - УО, где Vкд и УО – см. формулу 1.

Допплерография магистральных артерий (МА) (ОСА, ПА, БА) проводилась с определением толщины комплекса интима-медиа (КИМ), диаметра артерий (ДА), максимальной систолической (или пиковой) скорости – реальная максимальная линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда (Vmax), минимальной диастолической линейной скорости кровотока вдоль оси сосуда (Vmin), средней по времени максимальной скорости кровотока (VTamax), площади живого сечения сосуда (S), объемного расхода крови, протекающей через данное сечение сосуда за 1 с (Q), удельной кинетической энергии, выраженной через скорость потока крови в данном сечении сосуда (hv-скоростной напор). Формулы, использованные для определения S,Q и hv (Некрасов Д.Б., 1985):

1. S= ?/4*d? = 0,785 *d? см?, где: S – площадь живого сечения сосуда, d – диаметр просвета сосуда, ? – 3,14.

2. hv= ?V?/2g см?/с?, где: hv – удельная кинетическая энергия, выраженная через скорость потока в данном сочетание (скоростной напор), g – ускорение силы тяжести (9,81 м/с?), ? – коэффициент Кориолиса, V – скорость потока.

3. Q=SV см?/с, где: Q– объемный расход крови в данном сечении сосуда за 1 с, S площадь живого сечения сосуда, V – скорость потока.

Скорость пульсовой волны (СПВ м/с) в артериях рассчитывалась по синхронно регистрируемым ЭКГ и допплерограмме, с учетом временного интервала от окончания комплекса QRS до появлений осцилляций на допплерограмме.

В статистическую обработку включали данные о пациентах, полностью выполнивших протокол исследования. Статистический анализ был проведен с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows ver. 6.0» фирмы «Stat Soft, Inc». При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «Microsoft Excel ver. 2007». Распределение значений исследуемых показателей рассматривалось в соответствии с W-тестом Шапиро-Уилка.

Количественные показатели в связанных выборках рассматривали с помощью параметрического критерия t Стьюдента или непараметрического критерия Уилкоксона (Wilcoxon) в случае малых выборок (n<20). С целью выявления различий между двумя независимыми группами использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. При наличии более двух независимых выборок использовался многофакторный анализ ANOVA c тестом попарного сравнения Бонферрони. Из описательных характеристик при использовании критерия t были представлены среднее значение (M) и ошибка среднего значения (m), в случае применения метода Уилкоксона – медиана (Ме) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили).

Сравнение качественных признаков в двух независимых группах проводилось с помощью теста ?2 (хи-квадрат) по точному методу Фишера в двух вариантах – одно- и двусторонний. Двусторонний вариант критерия Фишера выбирался при необходимости проверки наличия статистически значимых различий, односторонний – для того, чтобы доказать эффективность изучаемого фактора (в нашем случае – ФТ). Для сравнения качественных признаков в двух зависимых группах (дихотомические переменные) использовался подчиняющийся распределению ?2 критерий МакНемара (McNemar). Для определения корреляции показателей применялся метод Спирмена (Spearman). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы p считался равным 0,05 во всех случаях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Параметры клинического состояния и физической толерантности пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН при медикаментозной терапии с применением ФТ в режиме СВН.

Фармтерапия оказывает положительный клинический эффект у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН. Присоединение ФТ к лечению данной когорты пациентов оказывает значимое дополнительное клиническое влияние независимо от стадии и ФК ХСН, степени АГ.

Максимальный аддитивный эффект комплексной терапии с ФТ, способствующий улучшению параметров клинического состояния, наблюдается у больных старшего возраста с ХСН II-III ФК. К концу лечения в группе тренирующихся больных 92,3% пациентов достигли целевого уровня АД (р?0,001), в группе больных без ФТ – 73,5% (р<0,01) независимо от исходной степени АГ, статистически значимые различия при р?0,05-0,000 в подгруппах (степень АГ) в зависимости от метода лечения (многофакторный анализ ANOVA).

Применение ФТ в режиме СВН на фоне медикаментозной терапии больных пожилого и старческого возраста с ХСН увеличивает физическую работоспособность. Наблюдается повышение ТФН и ПМ без значимого увеличения ХР и ИР, что подтверждает увеличение экономичности работы сердца. Больные пожилого возраста на фоне лечения ФТ имели более выраженный прирост ПМ и ТФН, чем группа старше 80 лет, что обусловлено возрастными адаптивно-компенсаторными возможностями организма. У больных с исходно низким уровнем ПМ наблюдалось более значительное повышение (на 50%) толерантности к физической нагрузке. Положительная динамика показателей физической работоспособности и в основной группе отмечена при всех ФК ХСН и степенях АГ, что не наблюдалось у больных, в лечении которых применялись только фармакопрепараты, статистически значимые различия при р?0,05-0,000 в подгруппах ( ФК, степень АГ) в зависимости от метода лечения (многофакторный анализ ANOVA).

Оценка исходных (на момент госпитализации) параметров структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН.

Анализ исходных ЭхоКГ-данных у геронтологических пациентов с ХСН показал, что структурно-функциональные изменения сердца у лиц пожилого и старческого возраста характеризовались дилатацией ПЖ (увеличение КДП и КСП), гипертрофия ЛЖ (увеличение толщины МЖП и ЗСЛЖ, ММЛЖ). Сократительная функция обоих желудочков снижена, в большей степени в ПЖ. У всех больных отмечалась ДДФ желудочков (увеличение ВИВР, индекса Е/А), которая была более выражена в ПЖ, сопровождалась легочной гипертензией.

При рассмотрении ЭхоКГ-параметров у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от стадии ХСН наблюдалось, что ХСН I стадии характеризовалась увеличением ПЖ и ЛП, с незначительным снижением сократительной функции ЛЖ, ДДФ, преимущественно ПЖ, и формированием КРЛЖ (p<0,05). При ХСН IIА стадии наблюдалась дилатация правых и левых камер сердца с систолодиастолической дисфункцией обоих желудочков (p<0,05), КГЛЖ и развитием легочной гипертензии (p<0,05).

Анализ структурно-функционального состояния сердца у лиц геронтологического возраста с ХСН I-III ФК, показал, что у больных с ХСН I ФК наблюдалась небольшая дилатация ПЖ, с сохранением его систолической функции. В ЛЖ отмечено снижение сократительной способности. ДДФ наблюдалась в обоих желудочках, с начальным развитием легочной гипертензии. Увеличивалась ТЗСЛЖ и ТМЖП, ММЛЖ и ее индекс (р<0,05). Ремоделирование сердца у больных с ХСН II ФК характеризовалось дилатацией обоих желудочков и предсердий с ухудшением ДДФ и СДФ обоих желудочков на фоне увеличения ММЛЖ, ее индекса и ТЗСЛЖ (почти у 30% пациентов с ХСН II ФК сформировалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), развитием легочной гипертензии (р<0,05). При ХСН III ФК наблюдались те же изменения, что и у больных с ХСН II ФК, но только более выраженные, наблюдался эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ.

Оценка параметров структуры и функции сердца у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН в зависимости от степени АГ показала, что у больных АГ, достигших целевого уровня АД, наблюдалась наименьшая дилатация правого и левого желудочков с формированием ДДФ и начальным развитием легочной гипертензии, при сохраненной систолической функции желудочков. Увеличение Vкд и ООКС ЛЖ нарастало с повышением степени АГ. У всех исследуемых пациентов ТЗСЛЖ, ММЛЖ и ее индекс были увеличены. У больных АГ, достигших целевого уровня АД, 1 степени и ИСАГ наблюдалось КРЛЖ. Больные АГ 2-3 степени имели ЭРЛЖ. У больных с АГ 2 степени отмечалось снижение систолической функции ЛЖ. У пациентов с АГ 3 степени кроме дилатации желудочков наблюдалось значительное увеличение размеров предсердий, снижение сократительной функции обоих желудочков и нарастание легочной гипертензии (р<0,05).

Результаты анализа корреляционной зависимости структурно-функциональных показателей правых и левых отделов сердца и физической работоспособности у больных пожилого и старческого возраста представлены в таблице 1, корреляционные взаимодействия патогенетически, гемодинамически и синергически обоснованы.

Таблица 1 – Корреляционный анализ параметров структурно-функционального состояния сердца у пациентов с ХСН

Показатели ЭхоКГ r, p Показатели ЭхоКГ r, p

Прямая корреляционная зависимость Обратная корреляционная зависимость

КСП ПЖ и размер ЛП r=0,24 •


загрузка...