Влияние физической реабилитации на сердечно-сосудистое ремоделирование у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью (23.04.2015)

Автор: Ломакина Наталья Александровна

Оценить структурно-функциональное состояние сердца и магистральных артерий и влияние на него физических тренировок в режиме свободного выбора нагрузки у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

Изучить структурно-функциональное состояние правых и левых отделов сердца, магистральных артерий и показатели кровотока в них у больных пожилого и старческого возраста с ХСН.

Оценить взаимосвязи между структурно-функциональным состоянием сердца и магистральных артерий, показателями кровотока в них у больных пожилого и старческого возраста с ХСН.

Изучить влияние физических тренировок в режиме СВН на структурно-функциональное состояние правых и левых отделов сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХСН в зависимости от ее стадии и ФК, степени АГ на стационарном этапе лечения.

Изучить влияние физических тренировок в режиме СВН на структурно-функциональное состояние магистральных артерий и показатели кровотока в них у больных пожилого и старческого возраста с ХСН в зависимости от ее стадии и ФК, степени АГ на стационарном этапе лечения.

Оценить динамику взаимосвязей между структурно-функциональным состоянием сердца и магистральных артерий и физической работоспособностью у больных пожилого и старческого возраста с ХСН в процессе лечения с применением физических тренировок в режиме СВН на стационарном этапе лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Кардиальное ремоделирование у больных пожилого и старческого возраста с ХСН характеризуется дилатацией правых и левых камер сердца, с ухудшением сократительной способности обоих желудочков и формированием их ДДФ (в большей степени ПЖ), развитием легочной гипертензии. Гемодинамика в МА у данной категории больных характеризуется снижением скорости кровотока в активные его фазы, увеличением его объемной составляющей, СПВ и уменьшением удельной кинетической энергии потока крови. Структурно-функциональные показатели состояния МА, особенно ОСА, положительно связаны со структурно-функциональными изменениями в миокарде.

Физические тренировки со свободным выбором нагрузки на фоне медикаментозной терапии на стационарном этапе лечения у больных пожилого и старческого возраста с ХСН уменьшают дилатацию и гипертрофию желудочков сердца, их диастолическую дисфункцию, снижают давление в легочной артерии и увеличивают фракционные показатели обоих желудочков, с одновременным снижением объемов крови в конце систолы и диастолы ЛЖ.

Физические тренировки со свободным выбором нагрузки на фоне медикаментозной терапии на стационарном этапе лечения уменьшают КИМ в магистральных артериях, не меняя диаметр последних, увеличивают объемно-скоростные показатели в активные фазы кровотока с распределением его в пользу БА, с одновременным сохранением адекватного кровоснабжения брахиоцефального региона, в отличие от больных в группе с МТ.

Применение физических тренировок в режиме СВН у больных пожилого и старческого возраста с ХСН сопровождается появлением положительной корреляционной взаимосвязи между функциональными показателями сердца (ФВ ЛЖ, ВИВР обоих желудочков), кровотока в БА и ПА (V, hv, Q в его активные фазы) и параметрами физической работоспособности (ПМ, ТФН).

Научная новизна

На основании комплексного анализа структурно-функционального состояния сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХСН установлено, что кардиальное ремоделирование ассоциировано, прежде всего, с дисфункцией ПЖ (в результате увеличения преднагрузки), которая способствует снижению физической работоспособности.

Впервые на основании комплексного анализа влияния ФТ на сосудистое ремоделирование у больных пожилого и старческого возраста с ХСН выявлено снижение скоростных параметров, удельной кинетической энергии в активные фазы кровотока с увеличением объема крови, протекающей через сечение сосуда за счет увеличения его диаметра (ОСА и БА), преимущественно в фазу Vmax.

Впервые установлена прямая корреляционная взаимосвязь между функциональными параметрами сердца (УО, Vкд и ООКС ЛЖ, МОК) и структурно-функциональными показателями в ОСА (ДА, hv, Q в фазы Vmax и VTamax) у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН.

Впервые установлено, что на фоне лечения с ФТ в режиме СВН происходит деремоделирование ПЖ с ростом ФИП, уменьшение ДДФ и СДФ, сопровождающееся снижением легочной гипертензии. Определено, что повышение физической работоспособности ассоциировано с улучшением сократительной функции ПЖ.

Впервые установлено, что на фоне лечения с ФТ в режиме СВН повышаются скоростные, объемно-энергетические показатели кровотока в его активные фазы во всех исследуемых МА. ФТ приводят к перераспределению кровотока в пользу нижних конечностей при сохранении адекватного кровоснабжения брахиоцефального региона.

Впервые установлено, что на фоне лечения ФТ в режиме СВН у данной когорты больных возникают положительные корреляционные взаимосвязи между функциональными показателями сердца (ФВ ЛЖ, ВИВР обоих желудочков), скоростными, объемно-энергетическими параметрами кровотока (V, hv, Q) в его активные фазы в БА и ПА и показателями физической работоспособности (ПМ, ТФН).

Научно-практическая значимость

Интракардиальная гемодинамика у больных пожилого и старческого возраста с ХСН характеризуется дилатацией и гипертрофией как правых, так и левых камер сердца, с развитием их систолодиастолической дисфункции и легочной гипертензии (в результате возрастающей преднагрузки). Гемодинамика в МА в данной возрастной когорте у пациентов с ХСН ассоциирована со снижением скорости кровотока, удельной кинетической энергии потока крови в активные его фазы, которое компенсируется увеличением его объемной составляющей, СПВ, МОК. Эти особенности дисфункции ССС у данной возрастной категории больных с ХСН свидетельствуют об одновременном ремоделирование сердца и сосудов.

Исходя из особенностей сердечно-сосудистой гемодинамики лиц пожилого и старческого возраста с ХСН, с целью контроля эффективности комплексного лечения следует проводить сочетанное обследование: ЭхоКГ и допплерографию МА с определением структуры и функции обоих желудочков сердца, скоростных, объемно-энергетических параметров кровотока.

С целью оптимизации лечебных мероприятий и индивидуального терапевтического подхода к лечению данной категории больных необходимо применение физической реабилитации, которая приводит к снижению активности симпатико-адреналовой системы, улучшению кровоснабжения сердечной мышцы и функционального состояния скелетной мускулатуры, повышению вегетативного обеспечения, что позволяет достичь целевых гемодинамических эффектов.

Физические тренировки в режиме СВН в сочетании с медикаментозной терапией у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН I-IIА стадии с I-III ФК увеличивают физическую работоспособность, улучшают сердечную гемодинамику и кровоток в МА, в результате чего не требуется расширения спектра лекарственных средств для терапии данной категории больных.

Особенности методики СВН физических тренировок позволяют проводить на стационарном этапе лечения физическую реабилитацию больных старшей возрастной группы (60-90 лет) с ХСН I-IIА стадии с I-III ФК и таким образом обеспечить максимальную индивидуализацию и безопасность ФТ.

Внедрение результатов работы в практику

Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с использованием фармтерапии и физических тренировок в режиме свободного выбора нагрузки внедрено в практику работы терапевтических отделений № 1 и № 2 КГБУЗ «Алтайский краевой госпиталь для ветеранов войн».

Основные положения, выводы и рекомендации, полученные в результате данного исследования, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, а также в методическом обеспечении реабилитации участников ВОВ и боевых действий в «горячих точках», проживающих на территории Алтайского края.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI городской научно-практической конференции «Молодежь – Барнаулу» (Барнаул, 2009); на V конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва, 2010); на II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века», посвященной 80-летию со дня рождения академика МАН ВШ, профессора, д.м.н. Руднева В.А. (Красноярск, 2010); на Сибирской научно-практической конференции «Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края» (Барнаул, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», посвященной 30-летнему юбилею кафедры восстановительной медицины АГМУ (Барнаул, 2011) – диплом III степени – конкурс молодых ученых; на научно-практической конференции «День науки в АГМУ» (Барнаул, 2012, 2015); на IV Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, посвященном 165-летию со дня рождения В.П. Образцова (Новосибирск, 2014).

По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 3 статьи – в рецензируемых журналах из списка ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских диссертаций.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно осуществлено планирование и организация исследований, сбор первичного материала, клиническое исследование пациентов, формирование и рандомизация групп, ведение статистических карт. Весь материал, представленный в диссертации, обработан с помощью современных статистических методов, проанализирован и описан лично автором.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами и 18 рисунками; структура диссертации включает введение, обзор литературы; главу, посвященную материалам, методам исследования, лечения и статистического анализа; три главы собственных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 354 источника, из них – 154 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и статистического анализа данных

На базе терапевтического отделения № 2 КГБУЗ «Алтайский краевой госпиталь для ветеранов войн» г. Барнаула за период с 2009 по 2012 г. обследовано 112 пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН (средний возраст – 76,78±1,28 года), из них – 83 мужчины и 29 женщин.

Критерии включения: больные с ХСН пожилого и старческого возраста – 60-90 лет (по классификации ВОЗ, Киев, 1963), с клиническими признаками I и IIА стадии I-III функционального класса. Больными подписывалась форма «Информированного согласия пациента на участие в исследовании». Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России от 29.11.2010 г. протокол № 14.

Критериями невключения были: больные с симптоматическими АГ, некупированным гипертоническим кризом, острым ИМ, постоянной формой фибрилляции предсердий, прогрессирующей стенокардией, желудочковой экстрасистолией IV и V классов по B. Lown, атриовентрикулярной блокадой II и III степени, ХСН IIБ и III стадии и/или IV ФК по NYHA; ХОБЛ среднетяжелого/тяжелого течения с дыхательной недостаточностью >1 степени (согласно классификации GOLD, 2011 г.), миокардитами, кардиомиопатией, сепсисом, почечной недостаточностью, ТЭЛА, приобретенными или врожденными пороками клапанного аппарата сердца; геморрагическим синдром, анемией различного генеза средней/тяжелой степени, онкопатологией, выраженными дефектами опорно-двигательного аппарата (ОДА).


загрузка...