Профилактика осложнений в хирургии послеоперационных вентральных грыж у геронтологических больных (23.04.2015)

Автор: Мухтаров Зия Матлаб оглы

Для оценки состояния после выписки из стационара, был проведен опрос 35 пациентов. Результаты достижения конечных точек в течение 30 дней после оперативного вмешательства пациентами основной группы с различным кардиальным риском представлены в (табл. 4).

Таблица 4

Анализ достижения конечных точек пациентами основной группы

в течение 30 дней после операции.

Кардиальный риск по T.H.Lee Всего больных

низкий

15 средний14 высокий

Смертность от ССЗ - - - -

Фатальный ИМ - - - -

Эпизоды стенокардии - - - -

Нарушения ритма сердца 1 (6,7) 1 (7,1) 1 (16,7) 3 (8,6)

Тромбоэмболические осложнения - - 1 (16,7) 1 (2,9)

Госпитализация по поводу декомпенсации ССЗ - - - -

Таким образом, можно заключить, что результаты лечения пациентов основной группы были лучше, чем в группе сравнения. Это объясняется тем, что пациенты основной группы по сравнению с группой сравнения были тщательнее обследованы с точки зрения выявления кардиальной патологии. А это, в свою очередь, позволило назначить адекватную схему предоперационной подготовки и выбрать наиболее подходящий вариант оперативного вмешательства.

Как показало проведенное исследование в группе сравнения, наибольший процент местных послеоперационных осложнений приходился на серомы. Основная причина их возникновения связана с реакцией тканей на полипропиленовый имплантант. Эвакуация раневого экссудата с помощью дренажа Редона не решало эту проблему, поскольку выпадение фибрина ограничивало его эффективное функционирование 2-3 сутками. Следует также учитывать и то, что сам дренаж при длительном нахождении в ране мог являться проводником инфекции. В связи с этим представляет интерес использование вакуум-терапии, которая улучшает лимфодренаж, сокращая, таким образом, фазу экссудации. Для обоснования использования в клинической практике данного метода нами был проведен эксперимент на 20 крысах.

Целью экспериментального исследования явилось изучение влияния вакуум-терапии на регенеративный процесс в операционной ране с имплантированным полипропиленом. Все животные были разделены на 2 группы. В первой основной группе исследований (10 крыс) ежедневно в течение 7 суток проводили чрескожную вакуум-терапию продолжительностью 10 минут при отрицательном давлении 120 мм.рт.ст.

Во второй контрольной группе (10 крыс) заживление раны происходило без воздействия вакуума. Забой подопытных животных производили попарно (основная и контрольная группа) на 3, 5 и 7 сутки после операции с последующим изъятием эндопротеза с прилегающими мышцами и апоневрозом для гистологического исследования. В морфологических проявлениях заживления раны прослеживались три последовательных периода.

Первый период – период некротических и воспалительных изменений.

В основной группе (использование вакуум-терапии) уже на 2 сутки в цитозе воспалительного экссудата отмечалось относительное преобладание макрофагов, уменьшение количества распадающихся гранулоцитов при общем уменьшении стромального, интерстициального и интерцеллюлярного отека. Стабильно наблюдались сократительные нарушения скелетных миоцитов.

В контрольной группе на этих сроках выявлено выраженное экссудативное воспаление (как в «ложе» сетки, так и в перифокальных тканях), в части наблюдений этой группы имеются проявления флегмонозного воспаления.

Второй период – период развития грануляционной ткани. Характеризуется окончательным очищением раны, развитием пролиферативных процессов. Он начинался формированием капилляров, молодой грануляционной ткани. Морфологические признаки данного периода в основной группе наблюдались на 4-5 сутки.

В контрольной группе на этих сроках имелись признаки выраженной экссудации с отдельными проявлениями «очищения» раны.

Третий период – период формирования рубца. Данный период характеризовался замещением грануляционной ткани волокнами (коллагеновыми и эластическими). Наблюдается редуцирование сосудов грануляции. Волокнистые структуры становятся более компактными, плотными, во многих полях зрения имеют однородно гомогенный вид, их окраска эозином гипохромная. Относительно большее количество лимфатических сосудов в виде щелей треугольной, овальной или иной формы. Гистологические признаки наступления этого периода в основной группе обнаружены уже на 5 сутки. В контрольной группе имели место лишь минимальные признаки пролиферации при наличии как признаков грануляционного процесса и сохранении участков гнойного воспаления (в «ложе» сетки).

Проведенный эксперимент показал, что вакуумное воздействие на ткани минимизирует и сокращает сроки первого периода, снижает интерстициальный отек и выраженность раневой экссудации. Это послужило убедительным аргументом для клинического использования вакуум-терапии в профилактике раневых осложнений у 52 больных после грыжесечения с пластикой полипропиленовым имплантантом. Для этого была разработана удобная в практическом использовании вакуумная система. Схематичное изображение расположения вакуумных камер на передней брюшной стенке представлено на (рис.2).

Через 24 часа после грыжесечения на переднюю брюшную стенку, отступя от края операционной раны на 3,0-3,5 см. с двух сторон параллельно друг другу располагали по 3 вакуумные камеры, которые подключали к вакуумному насосу. Степень разрежения контролировалась показаниями манометра и составляла –120 мм.рт.ст. Длительность процедуры составляла 15 минут при ежедневном ее выполнении в течение 7 суток.

Рис. 2. Расположение вакуумных камер на передней брюшной стенке.

в- операционная рана, 1- вакуумная камера, 4 – соединительные трубки

Об эффективности профилактики раневых послеоперационных осложнений с помощью вакуум-терапии судили по частоте образования сером, гематом, воспалительных инфильтратов и абсцессов. Они имели место в 17 (32,7%) случаях. Гематомы наблюдали у 4 (7,8%) больных, серомы у 10 (19,2%), инфильтраты у 2 (3,8%), нагноение раны у 1 (1,9%). У 35(67,3%) пациентов было гладкое послеоперационное течение (рис.3).

Рис. 3. Частота раневых послеоперационных осложнений в основной группе пациентов.

Сравнительная оценка эффективности профилактики раневых послеоперационных осложнений показала, что использование вакуум-терапии в основной группе позволило достоверно снизить частоту образования клинически значимых сером с 37,6% до 19,2% (Р = 0,020), гематом с 13,9% до 7,8% (Р = 0,266), воспалительных инфильтратов с 14,8% до 3,8% (Р = 0,041), повысив процент гладкого послеоперационного течения с 30,6% до 67,3% (P < 0,001).

Рис. 4. Сравнительная оценка раневых послеоперационных осложнений в исследуемых группах.

Частота выполнения герниопластики с размещением имплантанта in lаy при этом составила 57,8% по сравнению с 17,6% в группе сравнения.

1.При использовании общепринятых методов профилактики кардиоваскулярных осложнений после герниопластики у геронтологических больных в 13,9% случаях возникли различные нарушения ритма сердца, в 2,8% приступ стенокардии, в 2,8% инфаркт миокарда, в 0,9% тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в 0,9% тромбоэмболия легочной артерии, что в 3,7% случаях привели к летальным исходам.

2. Разработанная программа комплексного предоперационного обследования больных с послеоперационными вентральными грыжами, которая включала оценку степени операционного риска по Lee, позволила конкретизировать показания к выбору способа герниопластики. Больным с высокой и средней степенью операционного риска производили герниопластику без натяжения (in lаy).

3. Экспериментальное исследование доказало эффективность вакуумного воздействия на ткани, оно минимизирует и сокращает сроки первого периода раневого процесса, стимулирует ангиогенез, снижает интерстициальный отек и выраженность раневой экссудации. Это послужило убедительным аргументом для клинического использования вакуум-терапии в профилактике раневых осложнений у больных высокого риска кардио-васкулярных осложнений после грыжесечения.

4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами с использованием разработанного комплекса профилактических мероприятий показал, что частота кардиоваскулярных осложнений достоверно снизилась (p = 0,008) с 21,3% в группе сравнения до 4,8% и раневых осложнений с 69,4% до 32,7% (p < 0,001) в основной группе. Летальных исходов в основной группе больных не наблюдалось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку степени кардиального риска рекомендуется проводить всем больным пожилого и старческого возраста с послеоперационными вентральными грыжами до операции используя индекс Lee.

2. С целью профилактики кардиоваскулярных осложнений после хирургических вмешательств у больных с высоким и средним операционным риском рекомендуется использовать пластику грыжевых ворот без натяжения тканей (in lаy).

3. Разработанный метод вакуум-терапии рекомендуется использовать в послеоперационном периоде, как один из наиболее эффективных в профилактике раневых осложнений.


загрузка...