Профилактика осложнений в хирургии послеоперационных вентральных грыж у геронтологических больных (23.04.2015)

Автор: Мухтаров Зия Матлаб оглы

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективная оценка кардиального риска у пациентов группы сравнения по индексу Lee показала следующее. Низкий кардиальный риск (НКР) имели 54 (50,0%) пациента, средний кардиальный риск (СКР) – 44 (40,7%), высокий (ВКР) – 10 (9,3%). Проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в группе сравнения в 50,0% случаев имел место средний и высокий кардиальный риск, что необходимо было учитывать при подготовке больных к операции и выбору метода пластического закрытия грыжевого дефекта. Однако, должной предоперационной подготовки с учетом полноценного функционального исследования таким больным не проводилось, а выбор метода пластики вентральной грыжи часто зависел от технических возможностей применения того или иного вида. Так в группе НКР у 13 больных грыжи были средних размеров, у 32 – больших и у 9 – гигантских. В группе СКР у 15 больных грыжи были средних размеров, у 27 – больших и у 2 – гигантских. В группе ВКР у 3 больных грыжи были средних размеров, у 5 – больших и у 2 – гигантских. Виды хирургических вмешательств, выполненных в группе сравнения в зависимости от размеров грыжевых ворот, но без учета кардиального риска представлены в (таб. 2).

Таблица 2

Методы пластического закрытия грыжевых ворот в зависимости от их размера в первой группе.

Кардиальный

риск по Lee W2 (31) W3 (64) W4 (13)

on lаy sub

lаy in

lаy on lаy sub

lаy in

lаy on lаy sub

lаy in

Низкий (54)

Средний (44)

Высокий (10) 2

Всего (108) 8 23 - 19 39 6 - - 13

Как видно из представленной таблицы наиболее часто (62 случая) для пластики грыжевых ворот полипропиленовый имплантант размещали ретромускулярно (sub lаy), у 27 больных предпочтение отдавали его надапоневротическому расположению (on lаy), у 19 грыжевые ворота были закрыты пластическим материалом без сближения их краев (in lаy).

Одномоментное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость с последующей пластикой передней брюшной стенки, неизбежно приводят к повышению внутрибрюшного давления, развитию нарушений со стороны не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой систем. Поэтому частота послеоперационных осложнений находит прямую зависимость от степени кардиального риска.

Больные низкого кардиального риска. Летальность непосредственно от сердечно-сосудистых осложнений в этой подгруппе не отмечалась. Нарушение ритма сердца в послеоперационном периоде были зафиксированы у 9 пациентов (19,1%), из них у 6 (66,7%) - в форме желудочковой экстросистолии, у 3 (33,3%) – в форме пароксизма фибрилляции предсердий.

??????e!??

# первые сутки после реконструктивной герниопластики. Два других летальных исхода произошли по причине фатального инфаркта миокарда. Приступ стенокардии в послеоперационном периоде наблюдался у 3 (6,8%) больных. У 5 (11,4%) была зарегистрирована желудочковая экстрасистолия III-IV степени. На 10 сутки после реконструктивной герниопластики у 1 (2,3%) пациента был диагностирован тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Больные высокого кардиального риска. От сердечно-сосудистых осложнений в этой подгруппе умер 1 (10,0%) больной. Причиной смерти явился инфаркт миокарда, развившийся в первые сутки после корригирующей герниопластики. На вторые сутки после операции у 1 (10,0%) пациента возник пароксизм фибрилляции предсердий. Для профилактики местных осложнений во всех случаях производили дренирование подкожной клетчатки по Редону, назначали антибактериальную терапию. Однако используемые методы были недостаточно эффективными и не смогли предотвратить такие осложнения в 75 (69,4%) случаях. Частота раневых послеоперационных осложнений представлена на диаграмме (рис. 1).

Рис. 1. Частота раневых послеоперационных осложнений.

Обращает на себя внимание высокая частота образования сером, которые имели место у 40 (36%) больных, объемом от 20,0 до 130,0 мл. Образование сером меньших объемов мы не относили к раневым осложнениям, поскольку они не требовали пункционного опорожнения и рассасывались самостоятельно. Во всех случаях клинически значимые серомы образовались при герниопластике, когда полипропиленовый имплантант располагался в подкожно-жировой клетчатке (варианты in lаy и on lаy). Такой вариант герниопластики имел место у 46 (42,6%) больных от общего количества оперированных в группе сравнения. Пункционная аспирация содержимого полостного образования производилась под УЗИ контролем. Положительный результат достигался путем многократных пункций (от 3 до 15 на одну серому). Таким образом, становится очевидным, что кроме размеров грыжевых ворот, большое значение в выборе метода герниопластики имеют индивидуальные особенности больного. Полученные результаты подтвердили необходимость проведения исследований, направленных на оптимизацию лечебно-диагностической тактики, которая позволила бы снизить вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде у больных с послеоперационными вентральными грыжами, а также создать оптимальные условия для течения раневого процесса. По результатам клинического использования индекса Lee, пациенты основной группы были разделены на три группы. К группе с низким кардиальным риском по Lee были отнесены 22 (42,3%) пациента, со средним риском – 21 (40,4%), с высоким кардиальным риском – 9 (17,3%). В каждой группе кардиального риска были проанализированы следующие показатели: структура сердечно-сосудистых заболеваний; предоперационная кардиальная терапия; виды примененных хирургических вмешательств; оценка достижения конечных точек в течения 30 дней после оперативного вмешательства. Выбор метода герниопластики в основной группе зависел не только от ширины грыжевых ворот, но и от степени кардиального риска пациентов. При низком кардиальном риске методом выбора при средних и больших грыжах являлась пластика sub lаy, дающая лучшие функциональные результаты и наименьшее число местных осложнений. У больных с высокой степенью кардиального риска во всех случаях применялась пластика без натяжения (in lаy). В группе среднего кардиального риска данный вид пластики использовали при больших и гигантских грыжах. Частота использования различных видов пластики грыжевых ворот в зависимости риска возникновения кардио-васкулярных осложнений представлена в (табл. 3). Больные низкого кардиального риска. Летальных исходов не отмечалось. Нарушения ритма сердца фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде были выявлены у 1 пациента (4,5%). Госпитализаций по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности в этой группе больных зафиксировано не было.

Таблица 3

Методы пластического закрытия грыжевых ворот в зависимости от их размера в основной группе.

Кардиальный

риск по Lee W2 (13) W3 (34) W4 (5)

on lаy sub

lаy in

lаy on lаy sub

lаy in

lаy on lаy sub

lаy in

Низкий (22)

Средний (20)

Высокий (10) 1

Всего (52) 2 10 1 1 9 24 - - 5

Больные среднего кардиального риска. Смертности от сердечно-сосудистых осложнений в этой группе пациентов выявлено не было. Приступов стенокардии в послеоперационном периоде у пациентов этой группы не наблюдалось. Нарушения ритма сердца в послеоперационном периоде были обнаружены у 1 пациента (5%). Госпитализирован по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности 1 (4,8%) больной.

Больные высокого кардиального риска. Летальных исходов не отмечалось. Приступов стенокардии у пациентов этой группы в послеоперационном периоде не наблюдалось. Нарушения ритма сердца в послеоперационном периоде были обнаружены у 1 пациента (10,0%). По поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности больных не госпитализировали. Тромбоэмболическое осложнение в виде единичного случая тромбоза глубоких вен голени имело место на 19-е сутки после корригирующей герниопластики.


загрузка...