Профилактика осложнений в хирургии послеоперационных вентральных грыж у геронтологических больных (23.04.2015)

Автор: Мухтаров Зия Матлаб оглы

Публикации. По материалам исследования опубликовано14 печатных работ, получен патент РФ на полезную модель № 134429.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 189 источников, из них 68 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 40 рисунками и 13 диаграммами.

Положения, выносимые на защиту.

Стратификация кардиального риска перед операцией позволяет

дифференцированно подходить к выбору метода герниопластики у больных пожилого и старческого возраста.

2. Разработанный алгоритм прогнозирования кардиального риска позволяет оптимизировать периоперационное ведение пациентов с послеоперационными вентральными грыжами и коморбидными сердечно-сосудистыми расстройствами, снизить частоту неблагоприятных исходов.

3. Применение метода вакуум-терапии оказывает стимулирующее

влияние на процессы заживления послеоперационной раны за счет усиления кроволимфообращения, снижения экссудации и интерстициального отека.

Личный вклад автора. Анализ литературных данных по теме диссертации, выполнение экспериментального раздела исследования, участие в операциях, до- и послеоперационном ведении больных, анализе историй болезни, статистическая обработка данных, подготовка публикаций выполнены автором лично.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 160 больных с послеоперационными вентральными грыжами, находившимися в отделении хирургии №1 и №2 ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани с 2003 по 2014 гг.

В исследование были включены пациенты в возрасте от 60 до 86 лет. Средний возраст пациентов составил 68,7±1,2 года. Женщин было 105 (65,6%), мужчин 55 (34,4%). Все пациенты были разделены на две группы. У пациентов группы сравнения (n=108) в периоперационном периоде использовался подход, основанный на общепринятых методах обследования пациентов согласно рекомендованным стандартам. Выбор метода пластического закрытия грыжевого дефекта в основном определялся его размерами без учета степени операционного риска. Во всех случаях использовалось дренирование полостных образований передней брюшной стенки по Редону. Пациенты основной группы (n=52) проходили лечение в 2010-2014 гг. В этой группе был применен, разработанный нами, комплекс предоперационных мероприятий в соответствии с рекомендациями Европейского (2009) и Всероссийского (2011) общества кардиологов по оценке кардиального риска при внесердечных операциях. Он был дополнен интегральной оценкой кардиального риска. Она включала определение индекса Lee (T.H. Lee.,1999; Kertai M.D., Klein J., Bax J.J., et al., 2005), выполнение электрокардиографии с определением индексов Соколова-Лайона и Корнелла, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование АД, эхокардиографию. Кроме того, в послеоперационном периоде в этой группе применяли разработанную методику вакуум-терапии (патент РФ №134429) в сочетании с дренажем Редона. Все операции выполняли в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезии.

В большинстве случаев (65,6%) грыжи носили невправимый характер, сопровождаясь умеренным болевым синдромом.

По ширине грыжевых ворот, согласно классификации J.P. Chavrel и A.M. Rath (1999) в группе сравнения было следующее распределение: грыжи средних размеров (W2) были зафиксированы у 31 (28,7%) больного, больших размеров (W3) – у 64 (59,3%), гигантские (W4) – у 13 (12,0%). В основной группе W2 были выявлены у 13 больных (25,0%), W3 – у 34 (65,4%), W4 – у 5 (9,6%). Больных с грыжами малых размеров (W1) мы не включили в исследование. Выбор метода герниопластики в таких случаях не представляет проблемы. Здесь, как правило, не отмечается выраженных анатомических изменений передней брюшной стенки, что позволяет с минимальным натяжением произвести пластику местными тканями, либо при рецидивных грыжах произвести ушивание грыжевых ворот «край в край» с дополнительным использованием синтетических имплантов.

У 6 (11,5%) больных основной группы и у 18 (16,7%) пациентов группы сравнения грыжи были рецидивные (R1-R3).

Практически у всех больных, включённых в группы исследования, была выявлена сопутствующая кардиальная патология. В таблице 1 представлено распределение пациентов исследуемых групп по частоте сопутствующей кардио-васкулярой патологии.

Как видно из представленной таблицы более, чем у половины пациентов исследуемых групп имела место гипертоническая болезнь (65,7% и 59,5%, соответственно). Практически, у всех были выявлены признаки хронической сердечной недостаточности (90,7% и 94,2%). Сравнительно часто встречалась ишемическая болезнь сердца (54,6% и 61,5%).

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп по сопутствующей кардио-васкулярой патологии.

Признак Группа

первая вторая

абс. ? абс. ?

Гипертоническая болезнь 71 65,7 31 59,5

Ишемическая болезнь сердца 59 54,6 32 61,5

Инфаркт миокарда в анамнезе 13 12,0 5 9,6

Стабильная стенокардия 47 43,5 26 50,0

Хроническая сердечная недостаточность 98 90,7 49 94,2

Фибрилляция предсердий 10 9,3 4 7,7

Мозговой инсульт (в анамнезе) 10 9,3 5 9,6

Транзиторная ишемическая атака (в анамнезе) 14 13,0 8 15,4

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате HP-SONOS-5500 и включало одно-, двухмерный и допплеровский режимы. Оценку клинических симптомов хронической сердечной недостаточности проводили путем тестирования по шкале клинического состояния (ШОКС).

Оценка функционального резерва (переносимости пациентами в повседневной жизни физических нагрузок) проводилась с помощью показателя, представленного в виде метаболического эквивалента (МЕТ) по методу M.A. Hlatky (1989) и G.F. Fletcher (2001).

В качестве маркёра внутрисосудистого свертывания и фибринолиза изучался уровень Д-димера иммунотурбидиметрическим методом на анализаторе OLYMPUS с помощью диагностического набора «OLYMPUS D-dimer». Верхняя граница нормального распределения составляла <0,5 мкг FEU/мл.

Для объективизации состояния дыхательной функции у грыженосителей проводилась компьютерная спирометрия на аппарате Мастер Скрин Пневмо (CareFusion 234 GmbH).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппарате HDI - 3500, фирмы ATL (США), с использованием сканирования в режиме серой шкалы в диапазоне частот от 3,5 до 9 МГц, тканевой гармоники, цветового допплеровского картирования.

Эксперимент выполнен на 20 половозрелых лабораторных крысах-самцах массой 230-310 г. по методике, предложенной Д.А. Славиным (2003). Под эфирным обезболиванием животным производили симметричный продольный разрез апоневроза мышцы разгибателя спины длиной 20 мм с подапоневротической имплантацией сетчатого полипропиленового эндопротеза АОЗТ СП «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) размером 15x10 мм. Отдельными узловыми швами ушивали апоневроз и кожу.

Экспериментальная часть исследования проводилась в виварии Казанской государственной академии ветеринарной медицины имени Н.Э. Баумана.

Животных выводили из опыта в день эксперимента. Выполнение всех операций и эвтаназии проводились с соблюдением приказа Минздрава СССР № 755 от 12.08.1977 г. 

Морфологические исследования препаратов интрооперационного биопсионного материала было проведено в ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ РТ при участии и консультировании зав. судебно-гистологическим отделением к.м.н. Хромовой А.М.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ SPSS v.13. Для оценки нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. Сравнение показателей групп в случае количественных данных проводилось с использованием критерия Стьюдента (для двух групп), дисперсионного анализа и критерия Стьюдента.


загрузка...